加拿大医疗体系的经验与教训

加拿大完善的医疗卫生保障是世界上最好的健康保险制度之一,大多数社区都有很好的医院、诊所或医师办公室。所有加拿大居民(公民和永久居民),在注册加拿大国家健康保险计划后都可以得到通常是免费的服务。

在工业化国家中,加拿大人口预期寿命最高,该国也是世界上婴儿死亡率最低的国家之一。本报刊登此文,以期给读者参考。

  四点经验可供借鉴

  加拿大全民医疗保障体系的发展和完善始于20世纪40年代末期,在此之前,加拿大和我国当前的情况类似:只有付得起钱的人才能享受医疗保健服务。1947年,位于加拿大中心地带的萨斯喀彻温省率先建立了医院就医保险制度,首开全民医疗保险制度先河。1957年联邦政府为鼓励所有省份都发展医院就医保险计划而制定了《医院保险与诊断服务法》,明确提出由省政府和联邦政府各分担一半的病情诊断费用和住院治疗费用。直至1960年,加拿大所有的省和地区都先后签订了公费医疗保险计划协议。此后萨斯喀彻温省又发起了《全面公费医疗保险计划》,该计划将私人医生也纳入公费医疗保险管理体系。1968年联邦政府的《医疗保健法》规定联邦政府与省以1:1的大致比例共同承担院外医疗服务费用。1972年加拿大各省和地区均已实现将私人医生门诊费用纳入公费医疗计划,至此加拿大形成了全国范围、全面公费医疗保障体系,该体系可分为公费资助的医疗卫生服务(如必要的公共和私人医疗服务)、私人或雇主付款的补充性医疗服务(如眼科和牙科诊疗)、公费和私人资金共同承担的某些服务(如处方药和家庭护理)、公共卫生体系等部分。

  经验之一:责任明确

  在多年的实践中,加拿大政府已经形成多层级治理结构。联邦政府在医疗卫生保健方面的主要职能包括两大方面,一是制定规则,诸如《加拿大卫生法》,与人口和公共卫生、促进公众健康及预防疾病、健康保护及其食品安全与营养、医药品、消费品和有害物品等管理相关的法规;二是利用财政转移支付机制消除基本公共卫生服务可及性差异,如一些经济欠发达地区可通过平衡拨款从联邦政府获得医疗卫生经费。此外联邦政府还着力推广医疗卫生研究及相应的信息工作。省一级地方政府则是在中央政府提供基本公共卫生服务的基础上,利用省内财政的转移支付机制,研究设立省级准基本医疗卫生服务,促进省内基本医疗服务的公平。加拿大医疗保健事业的经费主要依靠联邦政府与省政府征收的个人及企业所得税。有些省份还通过销售税、工资扣减额以及彩券收益等其他方式募集一些,但这些资金所占比例很小。医疗保健支出分为三个层次,即联邦政府、省和地区、市政府,其中省和地区政府支出所占的比重最大。绝大部分公共医疗卫生资金均来自省政府,安大略省更为突出,其公共医疗卫生支出由省和市政当局各承担一半。此外依据加拿大宪法规定,医疗保健工作也主要由省、地区政府管辖。

  各省、地区除了与联邦政府一起资助医疗保健工作外,主要负责管理和实施本省或地区的各项医疗保健工作,具体包括医院、私人医生和专科辅助性医疗服务;有些省与地区政府还负责提供不在卫生法范围内的补充医疗服务(如处方药品、家庭护理、医学仪器和设备等)。此外省、地区政府肩负的责任还包括:传染病控制、免疫、食品前期检测、健康教育、健康促进和疾病预防在内的公共健康计划的实施。

  经验之二:建立有效的多元协同机制近年来,加拿大医疗保健不断贴近基层,管理体制也出现了一些变化,如1997年出现区域性卫生理事会这一层次。区域理事会不和行政区相对应,只以自然区域为基础,一般包括几个行政区,主要职能有进行执法管理和部门协调,综合各方面意见,提出政策建议,直接根据省政府卫生部的计划向医院拨款,向独立行医者支付医疗费用,制定和实施区域性基层卫生发展计划和规划。此外,愈来愈发达的社区卫生组织也是整个医疗保健体系重要组成部分。社区卫生组织和行政区域也没有直接的对应关系,而是以地域面积、人口数量分布、人口结构等为基础。这些变化在一定程度上弥补了官僚层级的刚性,使一些弱势群体、少数族裔(如新登陆的移民,其3个月后才能拿到全民公费医疗卡)、持不同政见的人也能获得及时全面的服务。

  经验之三:监管角色的扮演者——医师协会与非营利性社会组织由于医疗卫生服务存在高度的信息不对称、技术密集性等特点,使普通公众很难对其进行监督和评价,因此必须借助第三方的力量对此进行控制。在这一方面,加拿大的一些经验尤其值得称道。首先,医生主要由医师协会监管。在加拿大,绝大多数医生无论是单独行医还是合伙开业,都是私营行医性质,既不属于政府雇员,也不属于医院的合同工。他们的收入几乎全部来自给患者看病的费用,只有少数急诊医生属于政府雇员,由医院发放工资。如果没有有效的控制,情况将不容乐观。加拿大医生就业证书是由医师协会负责发放,医生获得从业证书后,就可从事相关的医疗卫生服务工作。以安大略省为例,该省医生就业证书由其内科医师与外科医师协会负责发放,并规定如果想在该省开业必须首先加入医师协会。医师协会具有认证、教育调查、纪律处分、质量担保(包括医生评估)、处理与患者的关系等多项功能。医师协会是独立的,它受理患者的投诉,每年对医生的职业水准进行评估。同时协会还积极参与政府决策,对一些相关的重要议题有权进行表决,如一个医生组织联盟提出了一份诊断扫描、癌症治疗、心血管疾病治疗、关节更换和白内障手术等五种疾病的等候时间标准,2005年医师协会就有270名代表对此议题的解决方案进行了投票。

  护士一般属于医院的雇员,其工资由医院与护士工会协商决定。各省护士必须在其所在省份的护士协会进行注册,护士协会依据护士工种的分类制定职业标准。护士协会与雇主、教育机构和政府合作,确保护士提高护理质量,保证消费者的权益。

  其次,积极导入社会化力量对医院进行监管。加拿大医疗卫生监管体系分三个层次:第一层次是联邦政府对各省、地区执行《加拿大卫生法》情况及保健经费使用情况的监管;第二个层次是各省政府对省内医院及其他有关卫生机构保健经费使用效益及卫生服务质量的监管;第三个层次是医院对医生服务质量的监管。加拿大95%以上的医院属于非营利性私营机构(有些类似中国民办非企业性质)。这些医院由社区管理委员会、志愿组织或市政府管理。医院的经费来自政府的医疗保健预算,各医院都有独立的决策机构(董事会),对其日常财务资源进行分配管理,但各医院的经费开支不得超过其委员会与所在省政府谈判所得的年度预算。医院对社区负责,而不是对省政府部门负责。不过省政府卫生部对各医院的运作实施监控,如果医院管理不当,卫生部有权进行警告和处罚,甚至接管医院。此外,加拿大还有一套完善的医疗卫生行业服务信用评估体系和医院经费使用效益评估体系,并由第三方(非营利性组织、研究机构)对医院进行衡量和排名。如安大略省医院评估是由在联邦政府层面的加拿大卫生信息研究所、安大略省医院协会、多伦多大学共同主持,并通过媒体公布。

  经验之四:家庭医生——医疗服务的“守门人”
在上世纪早期,加拿大大多数医生都是全科医生。二次世界大战之后,专科医生的数量迅速增长。1954年加拿大家庭医师协会(College of Family Physicians of Canada,CFPC)成立,当时60%的医生是全科医生。从60年代中期开始,全科医生(家庭医生)与专科医生各占50%。现在,90%的加拿大人都拥有家庭医生。

在加拿大,家庭医生是相对于专科医生而言的。一个人如果希望成为家庭医生,需要首先经过4年的本科学习(专业不受限制),毕业后再通过医科院校的考试,然后在医学院经过临床医学学习、专业培训和实习等阶段,时间为两年左右(如果想成为专科医生,时间则为4年左右)。学习结束并通过医师资格考试,同时被医师协会推荐,方能成为家庭医生。相对于专科医生而言,家庭医生具备相对全面的医疗知识,可以对患者的情况进行简单的判断和治疗,可起到病人分流、普及健康教育等作用。同时由于其薪酬比专科医生低很多,还起到医疗人力资源分类的作用。

  加拿大强调患者在就医过程中先看家庭医生,并由家庭医生依据具体情况决定是否需要进一步接受专科医生的检查和治疗。没有家庭医生的允许,除非出现意外伤害等急诊情况,患者无法接受专科医生的治疗。虽然该模式过于僵硬,在实际操作过程中,受到一些患者的抱怨;但是这种由家庭医生充当“守门人”的模式大大减少了小病大治的现象,同时缓解了高等级医院的工作压力,并经实践证明是一个行之有效的减少医疗资源浪费的模式。

  两点教训值得思考

  虽然加拿大现行的医疗卫生系统受到该国居民的普遍欢迎,但一些问题也日益严重,如候诊时间过长、资源浪费等现象。

教训之一卫生服务过度利用

  加拿大是世界仅有的明确禁止两类卫生保健体制存在的工业化国家。加国不允许补充性的私立保险购买被省政府保险所覆盖的卫生服务项目。因此对于加拿大居民而言,无论收入高低,都可以获得同等水平的卫生保健服务。在加拿大现行医疗卫生保健体系中患者可以选择医生并免费获得政府所规定的基本卫生服务,该制度最初设想使病人获得公平的医疗服务,但不得不承认免费服务不可避免地诱导和刺激了患者的服务需求。

  此外,医院支付方式是采取年度总额预算制度,省政府根据资金支出的评价来控制医院成本,这也使医院在利益驱动下,让一些不需要为其提供较多服务或高技术的患者住院,以达到尽可能利用床位的目的;同时不愿意医生将需要较多服务的短期住院患者收治住院,这类患者经急性期治疗后通常需要较多的服务或高技术服务,他们在住院期间的日均费用高于政府向医院提供的平均费用。一些初级保健医生的支付方式是按服务项目付费的,服务价格是由省卫生部门与省医师协会商定的,这在客观上诱导医生采用价格较高的服务项目。如一名儿童的耳朵发生了感染,可以用抗生素治疗,也可以进行外科插管治疗,由于医生采用外科治疗可以获得更多的收入,利益驱使可能导致医生选择外科治疗方法。

  教训之二候诊时间过长

  由于加拿大医生服务价格是省医师协会与省政府的协商而确定的,因此加拿大医生几乎不存在价格竞争。在缺乏价格竞争机制的环境中,如果卫生服务供给不足时,就可能出现患者排队现象,其中的原因是多方面的。首先,加拿大医护人员局部短缺的问题一直无法解决,这是政府政策的直接结果。1990年代各省政府为减少医疗费用,采取了减少医学院入学人数的策略,使医生人数下降。尽管加国政府近年来改弦易辙,增加卫生保健支出和医学院学生人数,但是医疗器材和护理人员不足等现象仍为人诟病;由于美国医护人员收入明显较高,也造成加国医师外流至美国;此外,专业方面的吸引力以及个人生活方式的影响也促使医生更愿意在城市工作,这也导致农村地区候诊时间更长。其次,占床现象的存在使排队现象进一步严重。加拿大医院的设备购买需要得到省政府的批准,因此非教学医院就很难及时得到高、新技术设备。这一规定一方面使那些需要高新技术检查的患者不得不忍受漫长的等待,甚至面临死亡,于是患者不得不到其他国家寻求卫生服务。加拿大Fraser Institute的最新调查报告指出,患者就医的等候时数(从家庭医师或一般诊所转诊介绍给专科医师,再到实际接受医院开刀治疗的时间)平均为17.7周,跟10年前比起来,患者必须多花90%的时间等候治疗,其中等待时间最长的是整形手术,需要32.2周,最短的是化学放射性治疗,需要6.1周。文/周向红

中国医药报:2007年10月09日