衡量一个国家健康指数的重要标志是公民的平均期望寿命和新婴儿死亡率。根据世界年鉴的估计，2006年，加拿大的平均期望寿命为80.22岁，处于全球226个国家中的第12位，而美国的人均期望寿命以77.85岁排在第48位，中国则排在了第107位(平均72.58岁)；另外，加拿大新生儿的死亡率为4.69/1000，美国为6.43/1000，而中国的新生儿死亡率则高达23.12/1000。WHO和其他资料的数字也都显示，加拿大的生活质量和健康指数都优于其他发达国家，这不仅说明加拿大具有良好的社会、经济和生存环境，也与其健全的全民医保制度有着密切的联系。虽然，加拿大的医疗体制举世瞩目，但生活在加拿大的居民，也无时不受着加拿大步履维艰的医疗服务的困扰，看病难，手术难的问题，已经成为加拿大人在选举中表现出来最期待解决的头等问题。 本文将就加拿大的医疗保健体制的利与弊进去全方位的评析。

加拿大的医疗保健体制，实际是一个全民参与的公共集资系统，也可以说是一个由10个省份与3个地区医疗保险计划组成的连锁体系。加拿大的医疗保健体系所强调的是以人为本的医疗保障理念，它完全以患者病情为诊治出发点，而不考虑其经济能力。在加拿大居住的全体公民和永久性居民，在全民医疗保健体系的保障之下，可以无忧无虑的生活和工作，体现了全体公民人人平等与权力一致的价值观。

加拿大医疗保健体制的运作形式

加拿大的医疗保健体系是一个典型的“单一保险人制度”，即每个人都由各省/地区的一个保险计划承担，而每个“省/地区医疗计划”则在每个省/地区起着医疗保健服务的单一保险人的作用。它的保险资金来自联邦、省/地区的税收，如个人和公司所得税、销售税、工资税，以及其他收入。然后联邦政府再通过“加拿大卫生转账计划”向省/地区的政府提供现金和转账税收以支持其卫生保健事业。各个省/地区政府对医疗保健系统的资金加以管理，为工作或居住在该省/地区的加拿大永久居民或公民提供全面综合并且是免费的住院治疗和医生服务。而且，保险具有终生效用并且是完全随居住地而转移，不受雇用关系的制约。另外，各省/地区医疗计划所保险的项目，不允许私人保险的加入，杜绝了私人医疗服务与公共卫生保健服务的竞争，保证了医务工作者能够专心致志地为广大患者服务。

加拿大卫生法案

“加拿大卫生法案”是1984年联邦政府通过的加拿大卫生史上具有划时代意义的一项法案。它的通过将加拿大的全民医保水平提高到了一个新的阶段。“加拿大卫生法案”是加拿大卫生保健体系的基石，它为加拿大永久居民或公民享受全民免费医疗提供了法律依据。法案的制定主要是针对当时各省/地区出现的私人医疗服务不断涌现，而对公共医疗体制构成威胁的情况下制定的，其目的是建立各省/地区接收联邦资助标准。

如果各省/地区要获得加拿大联邦政府的医疗资助，各地政府管理部门必需符合5个标准，即公共管理、综合性、普遍性、轻便性，以及可达性。公共管理指的是整个的医疗制度要在非盈利的基础上由公共当局管理和操作。综合性是指医疗保险计划必须涵盖医院、行医人员或牙医所提供的全部服务。普遍性是指计划涵盖所有的合格居民。轻便性指一省/地区居民的医疗保险计划在其暂时离开该省/地区后仍然由所居住的新省/地区承担。轻便性也包括该居民在国外居住时的急诊情形下的医疗花费，但不包括去国外寻求医疗服务的费用。可达性则指医疗服务的全民性质，不附加任何直接或间接的条件。不存在年龄、生活方式、健康状况等任何歧视。

全民免费医疗的服务范围

全民免费医疗的服务范围包括医生服务、医院服务和住院期间的牙科外科手术等。医生服务包括行医人员的医疗服务，如家庭医生的初级医疗服务和专科医生的进一步诊治服务；医院服务包括必要的门诊和住院服务，如看病、护理、化验、放射和其他诊断过程；住院则包括住院期间的药物、手术费、麻醉以及必要的设备供应和住院期间的饮食；外科牙医手术服务是指在医院内必需的牙科手术(如创伤)。医院外的药物治疗、牙医治疗、眼科治疗、按摩、脊椎指压治疗等不属于公共医疗范围，这只能自己掏腰包通过私人医疗保险获得报销。急救车的住院和出院服务、美容方面的整形手术、私人要求的护理安排、非医疗所需的透视或其他服务、电视电话、变性手术、隆胸、针灸按摩、心理分析等不在医疗保险范围内。

医疗保健服务的分级管理

加拿大的医疗服务分为二级，患者病情处于不同阶段，接受的服务内容不同。

初级医疗保健：一般来讲，如果加拿大人不是在急症情况下，应首先寻求初级医疗机构行医的专业医务人员的救助，这些专业医务人员大多数是独立开业行医、具有全科医学知识的家庭医生；有些家庭医生则在社区的医疗中心、医院、初级医疗保健或医院附属的门诊工作；还有的则是在个人诊所、医院、社区中心等不同地点分时间工作。他们们构成了加拿大的初级医疗保健系统的基础。总得来说，加拿大的初级保健担负着双重功能。首先，它为患者提供了初次医疗保健的直接服务，从而减缓了患者对医院的压力；第二，它协调着患者的医疗保健服务的持续性并使患者获得更专业化服务的平稳过渡。初级保健服务所包括的内容有常见疾病和伤害的预防与治疗、基本的急诊服务、推荐患者进行更进一步治疗的转诊介绍和协调，如医院、专家治疗、初级心理保健、舒缓治疗以及临终护理、保健宣传、健康儿童的发展、初级孕妇的护理以及康复服务。

二级医疗服务：除非患者病情紧急而可以直接获得医院的紧急救助外，一般只有初级医疗对患者病情无法诊治的情况下，家庭医生才会将患者推荐到专科医生那里接受进一步治疗。没有初级专业医务人员的推荐，患者无法直接获得专科医生的服务。二级服务还包括由专业化的护士护理、家庭服务和成人日托。这些机构还可以提供：为不能自理人群提供短期护理，精神健康及戒瘾服务，康复治疗，危机处理服务，以及需要在医院长期治疗的服务。

补充医疗服务：在公共基金医疗体制没有包含的服务以外，各个省/地区会对特殊人群(如老年人、儿童、社会援助受益人)提供特殊服务。这些额外的服务通常包括处方药、牙科保健、眼睛护理、医疗用具及器械(假肢、轮椅等)，以及康复服务(职业病的治疗、语言校正、听力校正等)。另外还有路上急救服务、空运急救服务、捐献器官或骨髓/干细胞等的医疗补偿。总得来说，补充医疗服务的内容因省/地区的不同而有所差异。有的省/地区对急救车使用按家庭到医院收费而从医院转向另一个医院则不收费，而有的省/地区则对65岁以上老人一律不收急救费。

患者不承担因患病而带来的经济风险

按照加拿大卫生法案中的可达性原则，患者可以自由选择医生、医院以及其他服务设施。患者在医疗保险支付范围内，也不需自负任何费用。各省/地区的医疗机构和行医人员不得滥收医疗服务费以及向患者额外收费。如医生向患者索要门诊费用，即被视为滥收服务费，如果医生对患者在医院内使用了必要设备而收费则被视为向患者额外收费。滥收服务费和额外收费都被视为阻碍患者寻医的障碍，是对卫生法案可达性的干扰和破坏。如果任何省份/地区的医院或医生对公费保险计划规定的医疗项目征收服务费或额外医疗费，联邦政府将依法对该省/地区课以罚款，其违法所得也将从联邦政府向该省/地区的拨款中按一加元对一加元的比率扣除，即如果该省/地区的行医者向患者滥收医疗服务费或额外收费，加拿大联邦政府在下一年财政年度的转账拨款中，就扣除相同数量的资金作为处罚。

加拿大医生的管理

加拿大的医生，不管是私人开业的，还是受雇于医院或隶属于医院的，都接受医师协会的行业管理。医师学会向有资格行医的医师发放行医执照，并对其行医行为进行考核。另外，各个医生专业协会负责对医生的继续教育以及针对专科疾病制定治疗标准。行医的医生可以选择不参加医疗保险计划。如果医生选择不参加医疗保险计划，其行医开支就不受省/地区医疗保险计划的核销，而接受其诊治的患者也不得将诊治开支从地方医疗保险中报销。在全国范围来讲，除了大不列颠哥伦比亚省和魁北克省等少数几个省有个别医生脱离了加拿大医疗保险计划外，基本没有医生选择脱离加拿大的医疗保险计划，如萨斯喀切温省就没有一个医生选择脱离加拿大的医疗保险计划。

医生行医的收入形式

私人行医人员的收入主要是通过省/地区医师协会与省和地区政府协调达成的按服务收费表获得。如萨斯喀彻温省的全科医生对患者进行一次全面检查的费用为53加元，对患者进行全面咨询的费用为60加元；一次心脏病的全面评估检查费为56加元；如果是向其他专家推荐，则收取70加元。而安大略省的家庭医生的一次诊费为56.10加元，一次冠状动脉的修复手术为895.55加元。诊所、社区医疗中心和几人一组的行医人员的行医报酬则是通过交替支付表，如工资或混合支付方式(即按服务收费加激励因素)获得。以加拿大最大的省份安大略省为例，49%的医生是完全靠按服务收费；其他医生则是按人头费、工资和特殊支付以及奖金获取报酬。护士和其他专业人员的工资支付则是通过其工会与其雇主之间达成的协议来获得。由省/地区政府向医生支付的服务费有收入总额的限制。如安大略省规定对外科等复杂的治疗，以每日400加元封顶；对非紧急情况的治疗，每日200加元封顶；对透析治疗，有每次210加元的封顶。另外，全科医生和专科医生的费用均以45.5万加元封顶，超出部分医生只能得到66.7%的补偿。魁北克省按季度进行费用支付，对超过封顶线的全科医生，医疗保险部门仅提供75%的费用补偿。魁北克的医生由于受魁北克独立运动等政治因素的影响，其医生工资的额度也比全国低，全国医生的平均工资为34.3万加元，而魁北克医生的人均年收入为23.3万加元。

加拿大的医院

加拿大的服务设施包括私人机构、非盈利医院(如大学附属医院)或政府开办的医疗机构(如退伍军人疗养院)。1990年，加拿大共有1232所不同形式的医院，其中公立医院占87.58%、联邦医院占7.87%、私立医院占4.55%。医院的资金是通过与省/地区的卫生部或地区性卫生当局或委员会的协商谈判而获得。各个省份/地区在向公立医院拨款时，考量的方法不同，拨款的资金也大不一样。其中主要考量的因素包括：资金转账是基于医院的总配置，历年来人口增长情况和成本上涨因素，以及患者对服务的需求。安大略省在衡量拨款时考虑6个因素：总的余额、资金流动比率、患者相对住院时间、相对急性病的停留时间、重新住院的相对危险和诊治总量。

药品费用的支付

加拿大的药物保险所包括的内容在全国公共地区有很大不同。各省/地区基本都包括对低收入家庭和老人等弱势人群的援助，对其他人群的计划就各有所异。魁北克省、安大略省、大不列颠哥伦比亚省、曼尼托巴省和萨斯喀彻温省有对所有居民提供最低保险的药物计划。如魁北克省政府强制性要求公民每年购买一定药物数量的药物保险，保险金从每年的纳税中直接扣除。加拿大国家医疗保险对药品费用的支付政策是：急诊和住院的药品费用由国家医疗保险全部支付；另外，65岁以上的老年人和一些享受政府福利的穷人，国家医疗保险对其有特殊的减免政策。如在新斯科舍省，老年人只需支付33%的药费，当全年总支付药费达到390元时，就完全免交药费。一般患者的药费，或者自负，或者由其参加的补充私立保险(如药品保险等)支付。

政府的职能

加拿大的医疗保健制度主要由加拿大宪法制定。宪法划分了联邦、省和地区政府的权力和职能。省与地区政府在实施保健和其他社会服务方面具有最多的责任。联邦政府在对特殊群体的保健方面有直接服务。

联邦政府

联邦政府的职责包括以“加拿大卫生法案”为准绳建立和管理国家的卫生体制的原则；在财政上支持省与地区保健体制的运作；并且还包括直接向特定人群提供初级和外加服务；为预防疾病、促进健康和教育公众提供直接的医疗计划；卫生保护(食品安全和营养，药物制剂的规章，医疗器械，消费者产品和有害物管理产品)，以及为卫生研究和卫生信息的活动提供基金。

联邦政府通过“加拿大卫生转账计划”向省和地区的政府提供现金和转账税收以支持其卫生保健体制。为保证公共集资的花费，联邦政府也支付经济不发达的省份和地区同等的资金以支持其卫生事业的发展。

有相对数量的加拿大特殊群体直接从加拿大联邦政府获得卫生资助。这些特殊群体包括：居住在保护区的印第安人，因纽特人，加拿大部队服务人员，皇家骑警，有资格的退伍军人，联邦监狱里的犯人和难民。

联邦政府也负责指导医疗保护的规定(如制药公司的规定，食品与药品的装置等)，消费者安全，基本检测与预防，并为卫生发展和卫生研究提供支持。此外，联邦政府也管理着与医疗相关的税收措施(如医疗费用、丧失劳动能力、护理和体弱者的免税额)，公共机构的卫生服务扣税额，以及自雇私人医疗保险费的减税额。

联邦政府在各个省/地区设有监督机构以监督地方政府对“加拿大卫生法案”的执行情况。如在大不列颠哥伦比亚省和魁北克等省，MRI和CT诊断属于加拿大卫生法案规定的范围之内，但由于医院内设备紧张，所以私人诊断设备应运而生。为此，联邦政府与地方政府通力合作，仅2005年3月一个月，联邦政府就因大不列颠哥伦比亚省滥征收患者服务费和向患者额外收费而从其“加拿大卫生转账计划”中扣除了72 000多加元的罚款。杜绝了私人医疗诊断设备的出现。大不列颠哥伦比亚省仅在1992～1993和1994～1995年就因滥收患者服务费和额外收费而被扣除了200多万加元。

省与地区政府

省与地区的政府管理并为加拿大的医疗保健服务提供大多数服务。每个省/地区的医疗保险计划包括了必要的免费住院和医生服务，患者不存在支付任何需要扣除的部分、共同支付或花费限制。省/地区的这些服务都是在联邦现金与税收转账计划的支持下运行的。

省与地区政府的卫生保健职能包括管理其卫生保险项目，计划、支付并评估医院的医护质量、医生质量、联合医疗护理和处方药治疗，以及卫生专业人员与省/地区政府出诊治疗等的谈判价格。大多数省与地区政府为特定人群(老人和低收入居民)提供补充津贴，其中包括加拿大医疗法案中不包含的非住院处方药、急救开销和助听、视力保护和牙科护理。有三个省份，即大不列颠哥伦比亚省、亚伯塔省和安大略省对居民收取健康保险，但没有支付健康保险的人并不意味着他们不能获得必需的医疗保健服务。如大不列颠哥伦比亚省的医疗保险计划是强制性的，每个月的医疗服务计划的保险金为每人54加元，每个家庭为108加元。

加拿大的医疗保健制度增强了加拿大的国际竞争力

由加拿大公共基金建立起来的健康保健制度是一个动态变化系统，它经历了40多年的改革，并在不断适应医疗体系和社会变化中自我完善。特别是在1984年，联邦政府通过了“加拿大卫生法案”，这可以说是加拿大卫生史上的一个里程碑，它将加拿大的全民医保水平提高到了一个新阶段。加拿大人自己资助了自己的医疗保健体系。在加拿大的所有社会政策中，医疗保健制度是最值得他们自我称道的制度。他们把全民医保看作是加拿大生活的核心，是提高加拿大居民生活质量的根本。研究显示，公共集资建立起来的医保体制为加拿大提供了许多可观的经济效益。另外，公共集资将保健服务的费用分摊到每个加拿大人身上。从而使患者个人负担减轻，因此加拿大医疗保健体制具有免费使用，风险分担，全民覆盖和良好的开支控制的优势。加拿大的劳力开支也由于医疗保健体制而降低。雇主在雇用雇员时不用考虑保险费用，使雇人的成本和工资支付降低，可以说，加拿大的全民保健服务为加拿大在国家市场的竞争能力注入了崭新的活力。
在竞争中求发展，在发展中求完善

尽管加拿大的医疗体制中也存在着一些弊端，但加拿大的医疗体制是在40多年的动态变化中不断的完善并获得了充分地发展。随着社会发展和人们对医疗需求的增加，加拿大政府也在积极采取措施解决医疗服务体系中存在的问题。

1. 积极进行医疗体制方面的改革：为了缓解患者看病难、求医难的状况，加拿大的各个政党在竞选中都把改革医疗制度作为他们取信于民的重要竞选纲领。2005年的一项统计显示，在魁北克行医的人员中，希望脱离公共医疗体制的医生已经升至60％，说明未来几年大批医生脱离公共医疗保险体制而寻求为患者提供公共医疗保险计划涵盖的私人服务已经成为大势所趋。2005年6月，加拿大最高法院判决魁北克政府阻止私人医疗保险对加拿大公共医疗保险涵盖的医疗服务项目再保险的禁令违反了加拿大人权宪法，这一历史性的判决为更多的私人行医业主脱离加拿大医疗保险计划而开展与公共医疗进行竞争开了绿灯。未来的发展，只有引入竞争机制，消除国家体制一家独大的局面，才是加快加拿大医疗体制改革，缓解医患关系的重要途径。有的专家学者也建议加拿大政府取消医生向患者合理收取额外服务费、鼓励医生收取患者使用费、取消报账封顶、取消诊治量的限制、允许在加拿大以外国家的医生在加拿大行医等的限制。与此同时，加拿大的各级政府在完善体制、加速改革方面也进行了一系列地举措。

2. 增加医疗投资，制定长期发展规划并增加对卫生事业的投资力度，以设计出未来几年卫生事业可持续发展和行之有效的发展规划：2006年加拿大总的医疗投资比上一年增加了4.2％。各个省份也增加了对卫生事业的投资，萨斯卡彻温省在2004-2005年度向卫生行业投资了27亿加元，比上一年增加了6.9%的投资比例。在制定发展规划方面，各级政府制定了包括专家咨询范围、健康教育、继续教育、家庭访问、管理功能的改进的发展规划，也涉及人口安全及健康的监控、初级护理、社区和医院护理管理的改进，慢性病的管理、家庭护理、临终护理等。

3. 建立医疗服务组织，覆盖整个的居民社区：比如在魁北克，省政府投资建立了可以为居民提供7天、24小时健康服务组织。可以与社区服务中心、其他的健康网络提供诸如健康咨询、评估、病情管理和家庭随访服务。在2003-2004年两年这样的医疗服务组就从21个发展到103个。安大略省也准备在2007-2008年建立150个家庭卫生组织以加强全民的保健。另外，各省建立健全患者登记系统，可以帮助外科手术的诊断、设备安排和手术等待时间。建立免费、保密的电话网络服务系统。

4. 完善等候患者表的管理：魁北克将个医院等待治疗患者的名单登到其政府网站上，其目的就是要督促医院为患者的等待时间控制在一个合理的时间，从而使医院和患者都能够获得适当的、可靠的以及最新的医院活动和各类服务等待时间的最新信息。大不列颠省的医疗管理部门制定出手术等待时间的最长期限，50%的选择性手术(比如膝关节置换手术、髋骨置换手术、白内障手术、血管成形术等)的等待时间必须在1个月完成。政府也扩大了急症室的投资规模，使急症患者看病难的问题获得缓解。4年前，蒙特利尔的急诊病房的候诊达250％，许多的患者不得不躺在担架上，在走廊里候医，如今，ER的超负荷诊治仍然是个重要的问题，但候诊情况有所改变，急症候诊时间缩减为130％左右。

5. 新的技术的应用也为医疗服务的改善注入了新的活力：许多省份建立电子患者档案，以减少患者在不同家庭医生或者不同医疗机构看病时的档案的混乱和不完整情况。在治疗方面，采取新的治疗技术，使治疗周期大大缩短，比如白内障曾经都是住院才可以完成的手术，现在，这已经是门诊就可以完成的手术，短程疗法对于某些前列腺癌和乳腺癌来说，已经比传统的放射治疗有更好的疗效和更小的花费。

6. 为医生提供全面的激励措施：曼尼托巴省为了防止医生外流，采取增加医生按服务收费比率的鼓励措施。在2002年到2004年的3年期间，“统一收费表”中规定的医生服务费的幅度增加了9％。另外，有的省份还制定法律，减少医生的外流。比如安大略省通过的一项法案(Bill8)，强迫那些想选择脱离加拿大医疗保险计划的医生向其患者支付安省医疗保险计划(OHIP)支付给他们的报酬，这样就消除了医生想脱离安省的财政激励。

7. 扩大偏远地区患者的就医方便：为医疗专家向偏远地区提供受教育的便利条件。萨斯喀彻温省为每一个在地区中心建立个人行医诊所超过18个月以上的医生提供1万元的资金援助。为在农村建立个人诊所18个月以上的医生提供1.8万元的资金援助。魁北克省对在城市地区新开业的医生，省政府对医生的补偿为提供服务价格的70%；反之，对在某些农村地区新开业的医生，则给予120%的补偿。曼尼托巴省采取给医学院学生贷款的办法，如接受贷款的学生毕业后在农村行医四年，则可免予偿还贷款。在安大略省，对服务提供不足的社区或地区的医生服务取消费用封顶线。

以上这一系列的改革措施的出台和实施，为加拿大的医疗制度的改革注入了新的活力。最信数据显示，尽管南下美国的医生在收入方面获得了比加拿大医生更多的利益，但其生活质量却远不如在加拿大的医生生活的质量高。他们的高收入都被昂贵的子女教养和远离市区的交通费给消耗掉。另外，那里的医生都是自雇型，根本没有医疗保障，以及退休保障。所以加拿大的医生在美国工作的满意承担不如加拿大医生的满意程度高，因此，自2004年起，加拿大出现了回流医生的数量自1969年起第一次超过医生流失数量。说明综合质量，加拿大的远优于象美国这样的发达国家。

加拿大的医疗制度，究竟是好还是不好，是一个仁者见仁、智者见智的制度。它很难用一个准确的尺子去评价优与劣。不同的国家，社会制度不同，综合国力不一样。即便是西方发达国家，尽管在国民平均生产总值方面相近，但所采取的医疗保健制度也大不相同。美国采取的是国民独立购买私人医疗保险的政策，欧洲许多国家采取的是公共医疗保险与私人保险并存的制度，而加拿大则采取了公共医疗保险独立存在的情况。加拿大所采取的单一保险人制度，是根据自己的综合国力而为居住在加拿大的公民能提供出最大的卫生保障。尽管加拿大的医疗体制在发展过程中，存在这样那样的问题和弊端，但正如我们开篇前言所谈，加拿大的医疗保健制度所产生的加拿大居民平均寿命和婴儿死亡率这些硬性指标，都说明加拿大的医疗保健制度具有其他国家无法比拟的优势和活力。加拿大，以其良好的社会制度和生存环境，为每一个生活在加拿大的公民和居民的生活工作提供了一个民主、平等、自由和充满了人性化的幸福家园。

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