加拿大醫療保險制度概况

1．1．1結構
加拿大的醫療保險制度爲公共保險，具有廣泛的可得性、提供基本的衛生保健服務及單一支付者等特點。在加拿大也存在私立保險，提供公共保險覆蓋範圍以外的保 險服務。整個醫療保險系統是由加拿大10個省和2個地區的12項獨立的醫療保險計劃所組成。聯邦政府制定了國家資金的分配標準，也建立了各省獲得聯邦政府 資金的一般標準：公共管理，綜合性，廣泛性，方便性和可及性。加拿大醫療保險系統的主要籌資途徑爲聯邦政府、省政府及私人。

1．1．2支出水平
除聯邦政府規定的基本衛生服務外，其餘服務是否包括在政府保險範圍之內由各省自行决定。因此，加拿大醫療保險的總支出主要取决于各省。1987 年，加拿大人均衛生保健支出爲1401美元，同期美國爲2051美元。加拿大衛生保健支出占國民生産總值的比例爲8．8％，美國爲11．2％。

1．1．3激勵機制
初級衛生保健醫生：對初級衛生保健醫生的支付方式是按服務項目付費，服務價格是由省衛生管理部門與省醫療協會協商後確定的。一般來說，對醫生按服務項目付費可刺激醫生過度提供服務。

醫院：對醫院的支付方式是采取年度總額預算制，省政府根據對資金支出的評價來確定預算量。總額預算制可以使醫院控制成本，但也使醫院在利益機制的 驅動下，讓更多不需要提供高成本服務的慢性病人占用本應爲急性病人提供服務的床位，從而導致床位的長期占用。在加拿大，醫院獲得一定的醫療技術設備需要經 過政府的批准，因而限制了醫療技術的廣泛應用。

病人：病人可以選擇醫生，幷免費獲得聯邦政府所規定的基本衛生服務。對于其他的服務則采用共付的形式，如爲老年人提供藥品。由于病人缺乏衛生保健服務費用方面的信息以及可免費獲得服務，因而導致他們過度利用衛生保健服務。

1．1．4藥品
通常由醫生開出藥品處方，藥劑師按照處方給藥。除老年人和低收入者外，其餘加拿大居民均自付藥費，或由私立保險機構支付。一種新藥獲得批准需要三 年。加拿大爲了鼓勵藥品公司投資藥品的研究和開發，最近制定了改善知識産權保護的法律，同時增加了專利藥品價格核委員會的控制權。

1．1．5問題
除由于支付方式所直接引起的行爲改變外，加拿大衛生保健系統的特點及經濟發展趨勢也反映了在加拿大衛生保健中存在著一些潜在的問題：
1)單一支付者系統缺乏靈活性，主要是由于缺乏市場信號，因而對環境的變化反應不敏感。
2)消費者不能够進行充分的選擇。
3)醫生分布不合理，城市地區醫生的提供相對過剩，而農村地區則相對短缺。
4)一些衛生服務存在著排隊等待現象。
5)由于對藥品許可證沒有限制，使得私人藥品公司缺乏研究和開發新藥品的動力，雖然現在已采取了一定的措施，使他們的積極性有所提高，但還需要其他方面的改善。
6)由于加拿大經濟不景氣，聯邦政府不再增加對省的衛生保健投入，迫使省政府控制費用。
7)加拿大人口的老齡化意味著衛生保健籌資將成爲下一個世紀的主要問題之一。
8)新醫療技術的不斷出現使衛生保健的需求有所增加。這些新技術通常幷不能够代替現有的治療，只能作爲對現行技術的一種補充，但却帶來成本的提高。

1．1．6改革
針對上述問題，加拿大將從以下幾個方面著手進行改革：
1)建立有管理的衛生保健系統。
2)將衛生保健的重點從傳統的醫生與醫院服務向以社區爲基礎的衛生保健服務轉移。
3)實行共付制。
4)將衛生保健資源從初級衛生保健服務向健康促進服務轉移。
5)尋找對醫生的其他補償方法。
6)建立吸引醫生到農村地區提供服務的激勵機制。
7)采取更好的管理措施解决醫院服務排隊等待的問題。

1．1．7政治環境
在加拿大，醫療保險系統是唯一得到所有社會計劃支持的系統。加拿大人普遍認爲，如果政府試圖取消向全體居民提供衛生保健服務的政策，則很難在競選中獲勝。

1．2醫療保險系統的結構
1．2．1醫療保險體制的發展
1947年以前，加拿大的醫療保險體制與美國基本相同，即衛生保健的籌資依靠私人保險市場，衛生保健的提供方根據所提供的服務收取費用。以後，由 私人籌資系統發展爲以省政府作爲單一保險人形式的公共籌資系統。各個省的健康保險計劃和保險組織由各省自己管理，衛生保健費用由聯邦政府和省政府共同承 擔。目前在用于衛生保健的公共資金中，35％來自于聯邦政府，因此，將會對各省的衛生保健計劃産生較大影響。但各省應遵循加拿大衛生法所規定的國家標準， 才能獲得聯邦政府的資金。

政府購買基本衛生保健服務運行系統的建立，對衛生服務的提供方産生了較大的影響。省政府與醫生一起對有關收費價格、醫院預算及控制費用等問題進行協商。

加拿大衛生法是加拿大現行衛生保健體制的基礎，它對各省的醫療保險計劃是否具有獲得聯邦政府所提供資金的資格作了五個方面的規定：
1)公共管理每個省的醫療保險計劃應該由一個非贏利性的、幷對政府負責的公共管理機構制定與管理。
2)廣泛性各省應提供廣泛的醫療保險服務，包括必要的內科服務和醫院服務，以及由醫院所提供的外科性口腔服務。
3)普遍性省內所有居民應該能够公平地獲得保險覆蓋範圍內的衛生服務，新到該省的居民等待獲得保險服務的時間不應超過3個月。
4)方便性各個省的醫療保險項目應包括省內居Rt舊時在其他省就醫所獲得的衛生保健服務。
5)可得性居民應該合理地獲得醫療保險所覆蓋的衛生服務，而不應受費用或其他因素的影響。對于提供保險所覆蓋服務的醫生及牙醫應給予合理的補償。 儘管在加拿大有12項獨立的醫療保險計劃，但這些聯邦政府的規定可以保證各省的醫療保險均能够爲全體居民免費提供在醫學上認爲是所必需的醫療服務。
所有省的醫療保險均包括了以下幾項醫院服務：
1)病房與食物
2)必要的護理服務
3)實驗室檢查、放射檢查和其他診斷
4)生物學製品及其相關製品
5)手術室、病房及麻醉設備
6)常規外科服務
7)放療及理療服務

除此之外，所有省的醫療保險都包括了由通科醫生所提供的必要的醫療服務，以及需要住院的牙科服務。

各省的醫療保險計劃也存在一些差异，如個別省的居民需要文付醫療保險費。但是爲了遵守聯邦政府在加拿大衛生法中所提出的規定，這些省不能够拒絕沒 有支付保險費的居民獲得衛生服務。因此，這些保險實際上是一筆額外的稅款，可以增加這些省的收入。一些雇主爲雇員購買私立醫療保險，作爲對政府保險的一種 補充。此外，各省的醫療保險計劃之間還存在著一些其他方面的差异，如醫生所提供服務的價格有所不同，保險所覆蓋的範圍也有所不同。

私立醫療保險允許提供政府保險未覆蓋的醫療服務，包括公立醫院中的單人病房或套間、在省保險範圍以外的美容手術、牙科服務、處方藥、配眼鏡或角膜接觸鏡及私立醫療服務機構所提供的服務。

1．2．2籌資系統的特徵
加拿大衛生保健系統的資金主要來自于省政府及聯邦政府，其中大部分通過稅收獲得。1987年，加拿大約75％的衛生保健資金是由公共部門支付的， 其中聯邦政府的支出占30％，省政府占43％，地方政府和職工補助組織支付其餘的2％(圖1．1)。聯邦政府分配給各省的資金量，是根據1977年聯邦省 財政計劃中所提出的人均定額資金補助方法及計劃制定法來决定的。資金補助量以1975一1976財政年度人均聯邦政府支出爲依據，每年根據國民生産總值的 增長情况而增加。各省的人均資金補助量决定了本省的資金總量。

聯邦政府提供給各省的資金量與各省在衛生保健方面的總投入無關，各省衛生保健支出的增加幷不需要經過聯邦政府的直接批准。這與過去有所不同。 1966年建立了補助資金匹配系統，在該系統下，聯邦政府的投入占政府衛生保健總支出的1／2。1977年的計劃制定法取代了該系統，引入了費用控制方 法，改變了補助資金匹配方法限制各省采取對控制費用的激勵措施的狀况。

自從1977年實行人均定額補助方法以來，附加收費及就醫者自付的費用有所增加，成爲各省提高收入的又一途徑，而衛生服務的可及性則隨之减少。因 此，在1984年的衛生法中規定：允許聯邦政府從分配給各省的定額補助金中扣除通過付加收費和提高自付費用所增加的衛生保健經費。目前，由醫生所導致的付 加收費現象在加拿大已經不再存在，但允許在省保險範圍之內、而在基本醫療服務以外的服務實行共付制。

聯邦政府投入到衛生保健方面的資金在公共支出中所占的比例，從1979年的45％下降到1987年的39％，目前約爲35％。所有政府部門(省政 府與聯邦政府)在衛生保健方面的支出占整個國家衛生保健支出的75％，因而，加重了各省籌集衛生保健資金的財政負擔。省在衛生保健方面的直接支出占其總支 出的比例由1979年的39％增加到1987年的43％，目前衛生保健經費約占省政府預算的三分之一。隨著聯邦政府投入比例的下降，省衛生管理部門已開始 尋找降低費用或提高收入的途徑。

1975年在加拿大的衛生保健總支出中私人支出占24％，到1990年提高到28％。大多數加拿大雇主爲雇員購買附加醫療保險，作爲雇員的一種福 利。1985年65％的加拿大人都購買了不同形式的私立保險。在加拿大，雇主爲雇員購買保險可以得到稅款方面的優惠，即可以作爲雇員的收入，但不用納稅。

這類保險項目主要包括門診病人的處方藥、牙科服務、單人病房或套間病房的額外費用、救護車及其他運輸工具、特殊護理和在境外就醫時的醫療費用等，這些項目超出了政府保險所規定的範圍。

1．2．3衛生服務提供系統的特徵
加拿大人口約2600萬，人口的主要死因爲心臟病和惡性腫瘤。在加拿大居民有權利選擇初級衛生保健醫生，幷被鼓勵在需要專科治療時首先就診于通科醫生。

1989年加拿大約有51000名醫生，每千人口1．9名，其中通科醫生占52％。在過去的十年中，加拿大醫生人數的增加超過了人口的增長。儘管這種現象在加拿大不同人口的地區有很大差別，但人們對適宜的醫生數量問題更加關心。

1984年平均50％的醫生是單獨開業的，其中魁北克省最低，爲3％，安大略省最高，爲57％。加拿大通常實行按項目付費，收費標準每年通過省醫生協會與省政府的協商來確定。由于越來越多地强調費用控制及預防保健，加拿大正在試圖改變醫生提供衛生服務的方式，主要包括：
1)社區健康中心
目前在所有的省都有社區健康中心，主要開展衛生及社會方面的綜合服務，重點是預防工作。所提供的服務範圍很廣，如醫療服務、牙科服務、護理服務和社會服 務。社區健康中心成立于1970年，目的是爲那些不能够與通科醫生定期聯繫的居民提供衛生保健服務。省衛生管理機構認爲，對于一些健康問題，社區健康中心 通過常可以代替急診服務，且費用較低。社區健康中心可以爲一些不需要醫院急診服務的病人提供更具有成本效果的醫療服務。與所有其他衛生工作者一樣，社區健 康中心醫生的收入形式爲工資。

2)健康服務組織
僅在安大略省有這類組織，是由兩名及以上的醫生所組成，對醫生的支付方式爲按人頭付費。

3)綜合性健康服務組織
到1990年，加拿大還沒有綜合性健康服務組織，只有安大略省政府投資對新型的綜合性健康服務組織的籌資問題進行研究，到1992年才開始運作。 綜合性健康服務組織類似于美國的健康維護組織(HMO)，它廣泛提供醫療、住院及家庭等方面的衛生服務，其服務的重點是疾病預防和健康促進。在可能的情况 下，機構服務可以被流動性的保健服務和社區保健服務所取代。綜合性健康服務組織的資金來自于省醫療保險基金，支付方式爲按人頭付費，醫生收入來自于服務 費，或按人頭付費，或工資。綜合性健康服務組織爲城市中具有15000以上人口的較大社區或中等社區
提供服務。

近來，一些醫生建立了私人流動性外科診所，爲那些等待在公立醫院進行外科治療的病人提供服務，如白內障病人。外科醫生的費用來自于省衛生保健資金，但設備使用費則直接由病人承擔。

加拿大有1227所醫院，其中1121所爲公立醫院，其主要收入來自于每年與省政府談判後確定的總額預算。此外，單人病房或套間病房收費及從基金 會獲得的捐款也是這些醫院的收入來源。這些公立醫院的29．5％爲聯邦政府所有，13．7％爲省政府所有，自願組織或非贏利組織和宗教組織各擁有45． 8％和11．o％。

此外，還有44所醫院爲聯邦政府所控制，由退伍軍人事務部門、加拿大衛生與福利部、大企業、國家軍事部門及司法部門管理。
其餘62所均爲贏利性的私人醫院，病人直接向醫院付費。這些私人醫院多爲專科醫院，如美容外科、疝氣和酒精中毒治療，一般不接受急診病人。

1．2．4衛生保健系統的投入和産出
1．2．4．1支出
1990年國家衛生總支出約爲600億加元(480億美元)，而1960年僅爲20億加元(相當于1990年的73億美元)，說明了衛生保健支出 的迅速增長。未經價格指數調整的衛生保健總支出在國民生産總值中所占的百分比，-從1960年的5．5％增加到1990年的9．2％。1980年到 1990年的十年間，衛生保健總支出在國民生産總值中所占的百分比從7．5％增加到9．2％。衛生保健總支出的增長速度超過了國民生産總值的增長。
從衛生保健支出的構成來看，1987年衛生保健支出約爲430億加元(相當于1990年的430億美元)，其中醫院占39％，其他機構占10％，家庭保健1％，醫生16％，藥品12％，固定資産支出4％，研究1％，其他17％(見圖1．1)

1．2．4．2死亡率
加拿大男性的o歲期望壽命從1941年的63歲增加到1987年的73歲，女性從66歲增加到80歲。1987年，加拿大60歲年齡組的期望壽命男性爲18歲，女性爲23歲。加拿大的嬰兒死亡率1941年爲61‰。到1987年已下降到7．3‰。

1．3醫療保險系統的組成
1．3．1醫療保險系統的組成
加拿大醫療保險系統主要包括加拿大居民(病人與納稅人)、政府(支付者)、醫生、醫院和藥品製造者，當然，還包括其他成員，如護理之家、私立保險和設備製造者。圖1．2顯示了主要參與者之間的關係及資金和服務在他們之間的流向。

1．3．2病人
加拿大醫療保險政策的主要內容是：加拿大居民不應承擔因患病而帶來的經濟負擔。衛生保健系統應由公共部門管理，幷具有綜合性、廣泛性、方便性和可及性。加拿大居民希望高收入者能够補貼低收入者，健康者補貼患病者。

加拿大的醫療保險系統是最受歡迎的政府項目，加拿大引以爲豪。根據調查結果，僅有5％的加拿大居民認爲需要重新建立醫療保險系統，而在美國和意大利則爲29％和40％。調查結果也證實了加拿大對現行的單一支付者系統有較高的滿意度。

在加拿大，病人接受服務時幷不瞭解服務的價格。如果衛生保健資金短缺，則居民需要排隊等待接受衛生保健服務。因此，居民等待獲得衛生服務的人數或 時間是反映衛生服務提供量的一個指標。在近期對外科服務等待時間的調查中發現：1991年等待接受外科服務的總人數約爲260，721(占人口的1％)， 英國在1985年，1．3％的居民等待接受外科服務。

實際上加拿大的居民是最終支付者，他們的目的是期望能够有效地達到加拿大衛生法中所提出的目標。但作爲納稅人，他們幷不瞭解衛生保健系統的成本， 而加拿大聯邦政府及省政府在向他們徵稅時，也沒有明確指出用于各類政府項目的稅款數量(儘管在四個省，雇主要交納衛生稅，但這只是一筆額外的收入)。因 此，在加拿大衛生保健系統中，存在著信息不對稱和較低的衛生服務選擇能力。加拿大居民缺少有關診療成本、診療效益及診療成本一效果方面的信息，缺乏選擇衛生保健服務及選擇控制”道德損害”方法(如共付、就診時間、等待時間)的能力。

1．3．3支付者
1．3．3．1聯邦政府
加拿大醫療保險系統不允許私立保險提供省政府保險覆蓋範圍內的衛生服務，因而不存在兩類醫療保險體制幷存的狀况，但也使私立保險緩解排隊等待現象 的作用難以得到發揮，這與英國的情况基本相同。然而，也有一些衛生服務未被包括在省保險範圍之內，私立保險可以爲這些衛生服務提供保險。在衛生保健總支出 中，在私立保險方面的支出占25％。

加拿大衛生和福利部門是聯邦政府負責衛生保健工作的機構，其任務爲：(1)增進、保護和恢復居民的健康；(2)爲居民提供社會保險及社會福利。該部門的衛生工作由主管衛生的副部長負責，幷分爲四個主要部門：健康服務與健康促進，醫療服務，健康保護及國民保健運動。

健康服務與健康促進部門的主要目標是使居民公平地獲得衛生保健服務，促進健康的生活方式。該部門通過調節各省衛生資金的分配來達到這目標。聯邦政 府資金的分配量是根據1977年頒布的聯邦省財政分配法及計劃制定法來確定的。在該部門中還存在一個特殊的健康促進分支部門，它在各省都是一個較大的機 構。之所以將重點放大健康促進上，是因爲健康促進鼓勵人們建立良好的生活方式，且成本很低。

醫療服務部門負責提供衛生保健和公共衛生服務，也負責檢疫和移民的醫療服務、公務員的健康服務、假肢服務及民航的醫藥服務。

健康保護部門負責保護居民免受非安全食品、藥品、化裝品、醫學及放射裝置、有害微生物、有毒有害的技術及社會環境、各類環境的污染和僞劣藥品及設備的侵害。此外，還負責控制與調節藥品的製造和銷售。

國民保健運動部門負責尋找提高加拿大居民健康水平的途徑，使更多的居民參加體育活動及娛樂活動。

l，3．3．2省政府
憲法上規定省政府對于衛生保健的籌資及提供應負有主要責任，因而省衛生管理機構應按此項規定執行。但組織、籌資和管理衛生部門的方法，各省之間會有所同。

省衛生管理部門管理著加拿大的大部分衛生保健資源，因此在很大程度上控制著衛生服務的數量和質量。省衛生管理部門每年都與省醫療協會進行談判，目的是制定醫生所提供衛生服務的價格、固定資産支出水平及醫院該年度的總額預算。

對醫生采取按項目付費的支付方式，同時又免費(價格爲零)向病人提供衛生保健服務，從而刺激了衛生服務需求量的增加。因而，省政府除了采取現有的 費用控制措施外，還試圖利用其他各種現有的方法來控制對衛生服務的過度消費。例如，一些省對通科醫生所提供的保險範圍之內的衛生服務采取封頂措施。這些措 施限制了醫生對衛生服務的提供，同時也减少了衛生服務的總需求量。

省政府通過總額預算和控制資本支出的方法來選擇醫療技術，幷控制其增加的速度。例如，通過對安裝基礎設備的醫院及對接受購買設備追加款的醫院進行控制，以限制核磁共振的購買與使用。

1．3．3．3私人部門
私人部門支出包括個人、公司、志願者組織及私人保險計劃在衛生方面的支出，它在加拿大衛生保健總費用中所占的比例有增加的趨勢。
私立保險的承保內容包括政府保險覆蓋範圍以外的住院、醫療、牙科服務和處方藥，也爲短期在國外的加拿大居民提供醫療保險服務，但私立保險不能提供 政府保險範圍之內的保險項目。通常私立保險是被個人和雇主所購買，但大數私立保險都是由雇主以團體的形式進行購買的。大約有98％的加拿大雇主購買了私立 保險，以作爲對政府保險的一種補充。

加拿大的私立保險公司是藍十字保險公司。藥品支出占私立保險支出的70％一80％。實際上私人衛生支出的fBJ(a汾都用在藥品及醫療器械上 (41％)，其餘則用于衛生及其相應服務(24％)、牙科5賂(19％)、醫生及其他專業衛生人員(3％)，以及其他衛生支出(13％)等方面。

1．3．3．4初級醫療保險部門
1987年用于醫生服務的支出約占加拿大衛生總支出的16％。
加拿大居民可以自由選擇初級衛生保健醫生。通常病人首先就診于通科醫生，必要時，通科醫生將病人轉入專科醫院。當然，也有一些病人直接去專科醫院就診，但通科醫生具有將病人轉入醫院的特權，因而是病人獲得醫院服務的守門人。

在加拿大，省醫療保險公司根據省政府與省醫療協會定期協商的醫療服務價格，對絕大多數醫生的付費形式均采用按項目支付的方式，但也有對醫生所提供 的服務按工資或人頭付費進行支付。例如，醫院對雇傭的醫生(放射醫師、病理醫師和麻醉醫師)以工資的形式進行支付。安大略省和魁北克省已開展了改革衛生服 務提供系統的試驗，如建立新型的衛生服務提供組織：社區健康中心、健康服務組織和綜合性健康服務組織。但目前加拿大主要的支付形式仍爲省政府對醫師采取按項目付費的支付方式。

由于按項目支付的補償方式需要建立固定的醫療服務價格，因此醫生只能通過調整所提供醫療服務的數量來控制其收入水平。這種費用支付方式刺激了醫生 多提供服務和提供不必要的服務。由于病人是免費獲得醫療服務，因而常常要求醫生提供特殊的服務。1971-1985年加拿大對醫生的利用量平均增加了 25％，而在美國(對大多數醫生的支付方式不是按項目付費)僅增加了7％。除過度利用醫生所提供的服務外，加拿大居民與醫生接觸的平均次數比美國高 25％，是瑞典的2．5倍，但比日本、德國和意大利低三分之一。

儘管在加拿大還沒有正式的第三方付費評價系統，但也有一些測量是否存在過度利用醫生所提供服務的方法。省政府定期檢查醫生帳目，幷與同類醫生的費 用進行比較，如果費用過高，則要求該醫生向省政府說明原因，但這只是一種外部檢查方法。還可通過其他一些方法來達到降低衛生保健費用的目的，如建立多種評 價醫生行爲的方法，以監測衛生服務提供者的行爲，或要求進行外科手術需事先得到批准，以及采取鼓勵病人提出意見和建議的措施。預計這些方法將會使衛生保健 的費用有所降低。

加拿大醫生的數量一直在不斷增長。1979年平均每名醫生爲656名居民提供服務，到1989年該數字下降到515人。醫生的提供量正在以每年人 均1．5％一25％的速度增長，而對醫生的利用每年僅增加o．3％。這些數字已引起一些人對加拿大醫生供給量過高問題關注。不同地區醫生的分布不同，城市 地區較多，農村地區較少。近期的一項研究發現，專業方面的吸引力以及個人的生沼方式，促使醫生更願意在城市工作。

一些省正在采取措施改變醫生提供量過多以及分布不均的狀况。如魁北克省和馬尼多巴省陽制醫學院校的招生人數，以控制新醫生的提供數量。1983年 不列顛哥倫比亞省試圖采用對允許提供政府保險範圍內醫療服務的醫生數量進行限制的方法，但這項政策遭到醫生協會的强烈反對，最後以失敗而告終。

在過去的十年中，魁北克省提出了一些鼓勵醫生去那些更需要他們的地區提供服務的政策，例如，對于新的、近期接受過訓練幷在城市地區(如蒙特利爾 市)開業的醫生，魁北克省政府僅補償其所提供服務價格的70％；相反，若在某些農村地區開業，則給與120％的補償。但五年以後，這些醫生可以到任何地區 工作，而不受價格補償方面的限制。另一個省從1990年7月起也開始實施一項類似的政策。

爲了控制對醫生服務利用量的增加，一些省正在嘗試采用對醫生的費用設立支付上限的方法。在魁北克省，政府對每一個通科醫生都采取封頂方式，按季度 支付費用。這種按季度而不是按年度支付費用的方法，可以保證醫生在一年中都能够爲病人提供服務。對于超過封頂綫的部分，僅提供25％的費用補償，其餘由醫 生自己承擔。不列顛哥倫比亞、阿爾伯特等六個省都建立了限制每一個醫生總費用的措施，但在不列顛哥倫比亞省近期所采取的這種措施已引起醫生的罷工。

加拿大醫生的收入明顯低于美國，1987年加拿大醫生平均收入爲101800加元(相當于1990年91600美元)，而美國則爲132300加 元(相當于1990年的151500美元)。加拿大醫生的收入與德國相同，明顯高于法國、日本、新西蘭、英國及瑞典。儘管加拿大醫學院校的學費不增加，但 由于醫生仍是收入最高的職業，因而仍具有很大的吸引力。

美國醫生管理機構的特徵與其他國家(包括加拿大)有所不同，因此，醫生的收入也有所不同。但與其他的國家相比，美國的醫生至少在三方面面臨著更大 的風險及不穩定：(1)由于美國居民喜歡訴訟，因而美國醫生面臨著因爲不恰當的治療而被起訴的較大風險，結果將會導致其名譽受到損害，幷影響到以後的收 入；(2)美國醫生除了提供醫療服務外，還必須成爲收費者，他們面臨著病人獲得服務後不支付醫療費的風險，而在加拿大省政府爲醫生所提供的服務支付費用。 (3)大多數國家對醫生教育的補助水平高于美國，因此，與美國相比，其他國家的醫生在開始工作時極少欠債。美國醫生之所以願意花費高額費用用于醫學教育， 是希望以後可獲得更高收入。

加拿大醫生的平均收入與美國之間存在差异，且這種差异從1981年至1988年稍有增大。在此期間，加拿大醫生的平均實際收入增加了13％，年平均增長率爲1．8％，而美國相應的數字爲24％和3．1％。

1．3．5醫院
1987年加拿大39％的衛生總支出用于醫院。加拿大有1227所不同形式的醫院，包括公立醫院、聯邦政府醫院和私人醫院。公立醫院是非贏利的， 接受所有的病人而不論其是否具有支付能力，且被省政府所承認。儘管聯邦政府所管理的醫院也爲政府擁有，但它們被單獨分爲一類。私人醫院只接受加入私立保險 的病人或自費病人。

各類醫院又可根據其特點進一步分類。公立醫院可分爲：城市醫院、鎮醫院、鄉村醫院和自治區醫院；地方(省政府)醫院；非贏利性醫院、非宗教性醫 院、非政府性醫院、自願組織醫院；或宗教性醫院。聯邦政府醫院爲不同的政府部門所擁有，可分爲：退伍軍人組織醫院、衛生與福利部醫院、企業醫院、國防部醫 院和司法部醫院。私人醫院被分爲贏利性醫院、宗教性醫院、自治醫院和地方醫院。

1227所醫院共有182222張病床，平均每千人口7．o張，其中，公立醫院占96．2％，聯邦政府醫院占1．4％，私人醫院占2．4％。 1988-1989年度，公立醫院的的床位使用率爲81％，但不同地區差异較大，西北部地區爲36％，而魁北克省爲86％。加拿大平均床位使用率爲 83％。
在加拿大省政府通過總額預算(每年醫院與省衛生管理部門協商的結果)支付公立醫院的日常活動經費，醫院定期接受省政府的一次性付款。除此之外，私立保險付費和捐款也是醫院的收入來源。

總額預算給醫院帶來了獲得資金的强大動力，一般情况下，這種支付方式有利于提高服務的效率，促使醫院注意以下幾個方面的問題：盡可能提供門診服務而不是住院服務；批量購買藥品；由社會提供洗衣、膳食等後勤服務，而不是由醫院自已提供；以及合幷功能相近的部門。

但醫院努力控制成本也會産生副作用，如：醫院讓一些不需要爲其提供較多服務或高技術服務的病人住院，以達到盡可能利用床位的目的，同時不願意醫生 將需要較多服務的短期住院病人轉入醫院住院。這種病人分爲兩類：一是經急性期治療(需要提供較多的服務或高技術服務)後不讓出院的病人；二是只需要提供一 般性服務的病人。這兩類病人住院期間的日均費用低于政府向醫院支付的平均費用。

據安大略省衛生管理部門的估計，這種病人大約占了15％的病床。將加拿大住院病人的平均床日數與美國相比，前者的平均住院日(11．4天)比後者(6．4天)高75％，表明確實存在這種占床現象。

占床現象使排隊等床問題更加嚴重，對醫院公平地提供綜合性的服務産生了負面影響。此外，總額預算也帶來一些一般性的問題，如缺乏鼓勵醫生、科室及醫院控制成本的激勵措施，反而鼓勵醫院擴大規模，在預算資金分配上沒有體現醫院之間的差异。

總額預算中不包括醫院設備修理與設備購買等長期需要，這類資金需根據對醫院的需要評價由省政府批准後才能獲得。但省通常只提供所需資金的大部分， 其餘由醫院自籌(10％一40％)。如果醫院能够籌措到購買新設備的資金，則省政府應在總額預算中提供一筆額外的設備日常維持費。

通過對醫療設備需要的評價，省政府控制著醫療技術的應用與分配。加拿大一些主要技術的利用水平低于美國，很可能是政府對醫院購買高技術進行控制所 帶來的後果。例如，加拿大人均心臟外科手術、冠狀動脉導管術、器官移植、放射治療、體外碎石及核磁共振的利用次數明顯低于美國。加拿大多倫多市與美國華盛 頓市的規模及人口基本相同，但多倫多市僅有5台核磁共振，而華盛頓市則有35台。缺乏對高技術的利用將會成爲加拿大衛生部門所需解决的一個問題。

1．3．6藥品部門
1．3．6．1藥品部門的結構
1987年在加拿大衛生保健總支出中，藥品支出占11．6％，即藥品總銷售額爲56億加元(相當于1990年的50億美元)。加拿大是一個藥品進 口大于出口的國家，進口藥品主要來自于美國。1987年加拿大藥品和醫療産品出口額爲1．404億加元(相當于1990年的1．26億美元)，進口額爲 3．591億加元(相當于1990年的3．23億美元)，貿易赤字爲2．187億加元(相當于1990年的1．97億美元)。

在多數情况下，加拿大的藥品分布是與藥店密切相關的，但在偏遠的農村地區沒有藥店，因而藥品的分布主要取决于醫生。

除65歲以上老年人和一些省的貧困居民以外，一般情况下政府保險不包括門診病人的藥品費用。對于老年人和低收入者，省政府制定了政府保險覆蓋範圍 之內的藥品一覽表。但除了政府保險所提供的藥品外，大多數人還加入了其他形式的藥品保險，作爲對政府保險的一種補充，其中私立保險爲藥品補充保險的主要形 式。

一種新藥品在其投入市場銷售之前應獲得藥品銷售許可。加拿大衛生與福利部中有一個健康保護部門，負責處理新藥的銷售申請，該部門對新藥品安全性和 有效性方面的數據進行核查，若安全有效則予以批准，即新藥品獲得藥品銷售許可。平均來看，一種新藥從開始研製到獲得銷售許可要花十年時間：七年研製産品， 三年評價審查。

獲得銷售許可以後，新藥品就可以被投入市場，但如果要從産品的銷售中獲得最大效益，藥品製造者就會想辦法使其産品進入政府保險的藥品一覽表中。在藥品被銷售到某省之前，省有關管理部門常常會利用該藥品獲得國家許可的數據對其進行再一次核查。

僅有10000種藥品獲得銷售許可被投入市場。據估計，1987年在美國一種新藥品從研製到投入市場平均需要花費2．31億美元(相當于1990 年的3．30億加元)。加拿大的藥品製造聯合會引用了這些數據作爲發展藥品的成本。但由于投入成本較低，在加拿大研製新藥的成本也可能較低。據估算在加拿 大研製新藥的成本約爲1．50億美元。

1．3．6．2加拿大專利法
1989年10月1日及以後提出的專利申請可以獲得20年的專利保護，但在此日期之前提出的申請，僅受17年的專利保護。如果受專利保護的前十年 用于産品發展與申請銷售許可，則藥品的有效專利保護時間應大于十年。此外，自1923年起，加拿大允許一定形式的藥品生産許可證的存在，這進-步降低了專 利保護的有效作用。

從1923年到1969年，允許在加拿大生産獲得生産許可證藥品的主要成分。但自從在加拿大製造的大多數藥品的主要成分從國外進口以來，這項規定 也就沒有什麽實際意義了。1969年加拿大專利法的內容有所增加，對希望進口已獲得專利的藥品主要成分的藥品製造公司也頒發生産許可證。在專利法中，專利 管理委員有權設立專利權使用稅，一旦獲得許可證則需交納此稅。這不是一種由法律授權的稅種，但傳統上獲得許可證需支付産品銷售額的4％作爲專利權使用稅。

由于藥品許可證削弱了藥品專利保護的作用，因而在一定程度上降低了藥品製造商投資于研製新藥的積極性。爲了刺激在研創新藥方面的投資，加拿大政府采取了一 項措施，1987年修改了加拿大專利法，對藥品生産許可證作出了一些限制。1987年的修正案規定了在藥品生産許可證發放以前，不同專利擁有者具有各自不 同的免稅期或市場占有權。對于其主要成分來自于國外的藥品，獲得專利産品銷售許可之後的10年內不頒發藥品生産許可證；對于其主要成份在加拿大生産的藥 品，獲得專利産品銷售許可後的七年才發給藥品生産許可證。因此，1987年的修正案終止了放開藥品生産許可證的發放，保證了藥品研製者至少在生産許可證發 放前的七年內獨自占領市場。

作爲改善專利保護的結果，199l加拿大藥品製造業作出承諾，增加藥品研究和開發支出，使其銷售收入的比率增加一倍。1991年，加拿大藥品製造 協會成員的藥品研製支出與銷售比率爲9．6％，同時藥品製造業通過對衛生研究的投資來支持聯邦政府。目前，每一元藥品工業資金就有o．24元用于加拿大衛 生方面的研究，與1987年相比有了明顯的增加(1987年爲0．17元)。

雖然加拿大在生物醫學研究和開發方面的支出水平有所增加，但與美國相比還是相當低的，美國在此方面的人均支出約爲加拿大的四倍(附表8)。即使保守地講，這些差异也很可能是真實的，因爲在加拿大，大多數的生物醫學方面的研究資金來自于公共籌資，而在美國則主要是私人籌資。
1987年的修正案還設立了專利藥品價格審核委員會，該部門負責現有藥品最大允許價格的制定，幷監督新藥品的價格水平。對于現有藥品的價格，將根 據消費價格指數的增長情况而增加。如果一種藥品價格的上漲速度高于專利藥品價格審核委員會的規定，或一種新藥的價格被定得較高，則對于那些不願意將價格降 低到專利藥品價格審核委員會所規定水平的公司，該委員會有權利减少其産品所具有市場占有權的期限。從1987年到1990年末，專利藥品的價格以年平均3．1％的速度增加，低于專利藥品價格核審局所規定的4．4％的上限，也低于同期消費價格指數的年平均增長速度(4．7％)。
1．3．6．3近期的發展
一般來說，加拿大的藥品批准過程就是一個對藥品進行審核的過程。由于人力不足，健康保護部門不能像美國食品與藥品管理局那樣一直采用根據具體細節 進行審核的方法，因而加拿大管理者更多地吸取歐洲藥品審批過程的做法，以改善其現有的方法。目前他們正在對增加藥品審批過程的合作性的可行性進行評價，即 由一個國家開展對藥品臨床資料的實際審核，幷與其他國家共享信息。

加拿大目前參與了”藥品評價報告項目”，項目的管理者來自于歐洲共同體、加拿大和澳大利亞等，他們試圖在統一藥品銷售申請審批書上達成一致。加拿大也正在進行和參與有關國際性一致化方面的討論。

加拿大政府正繼續完善所制定的知識産權法。近來，主管工業、科學與技術及國際貿易的部長宣布：加拿大贊成在關稅與貿易總協議草案中所提出的知識産 權議案，幷努力使加拿大的知識産權保護與其主要的貿易夥伴達成一致。加拿大對制定關稅與貿易總協議計劃的目的是希望能够吸引更多的人投資于藥品工業。加拿 大藥品生産協會預測，聯邦政府爲此將在新生産設備和提高藥品質量方面提供大約2億加元(1990年爲1．48億美元)的資金，幷在新藥研製上增加5000 萬加元(相當于1990年的3700萬美元)的投入。

1992年的專利法修改案取消了藥品生産許可證，因而專利産品因其具有較長的專利期而獲得了市場占有權。1993年的一項新法律使專利藥品價格審 核委員會不再具有减少那些高價藥品市場占有權的權力，但同時也增加了該委員會的其他的權力：允許其要求藥品銷售者返還由于高價所帶來的收入。這使加拿大的 知識産權保護得到了明顯的改善。但加拿大仍然沒有任何有關恢復專利期的規定。

在美國、加拿大和墨西哥之間的北美自由貿易協議中，制定了每一個國家知識産權保護的最低標準。該協議已經在主要方面達成了一致，幷得到了各國法律部門的承認，于1994年1月1日起開始實行。

不管近期延長專利藥品市場占有期的效果如何，加拿大仿製藥品工業在不斷發展。加拿大兩個最大的仿製藥品公司1990年的市場銷售額與處方銷售額占 仿製藥品總銷售額的87％。從1987年到1990年它們的市場銷售額增加了63％，處方銷售額增加了18％，而市場銷售總額和處方銷售總額僅分別增加了 42％和4％。除少數地區外，大多數省和地區都允許使用仿製代用藥品，除非醫生認爲不存在代用藥品。

 

1．4各部門之間的關係
1．4．1主要的决策考
1．4．1．1籌瓷
政府參與衛生保健是加拿大文化的一部分。聯邦政府與省政府是衛生保健籌資的主要决策者。

衛生保健的提供最終是地方政府(省政府)的責任，因此，許多與籌資、衛生服務提供水平及保險金有關的决策都是在省一級作出的。聯邦政府已經建立了將衛生保健資金分配到各省的國家標準，幷將它們寫入加拿大衛生法中，包括：公共管理、廣泛性、綜合性、方便性和可及性。

來自于聯邦政府的人均衛生保健資金的增長是與國民生産總值(經物價指數調整後)的增長率密切相關的。但在加拿大出現的一般性經濟衰退，已經導致聯邦政府在 1989一1990年兩年不再增加分配給各省的衛生保健資金，預計在1994一1995年資金分配數量仍保持原有水平。結果來自于聯邦政府的衛生保健資金 在公共衛生保健支出中所占比例，已從1979年的45％下降到目前的35％，但在此期間，人均衛生支出却呈不斷穩固增加的趨勢。這增加了省政府及私人部門在衛生保健籌資方面的壓力，因而省政府不得不减少了政府保險覆蓋範圍內必需服務的數量，而私人部門的作用却逐漸增强。私人部門支出在衛生保健總支出中所占 的經例已從1979年的24％增加到1990年的28％左右。

目前，聯邦政府仍然對省衛生保健計劃有較大的影響力，聯邦政府所提供的資金數量仍足以保證各省能够遵循加拿大衛生法中所提出的標準。假如聯邦政府 在衛生保健方面的支出繼續下降，則各省將不得不承擔更多的籌資責任，但省衛生管理機構的獨立性也將會增强。如果這種狀况持續下去，人們將會對聯邦政府是否 仍然具有維護加拿大的衛生保健國家標準的能力産生懷疑。

1．4．1．2衛生服務的提供
醫生是加拿大衛生保健系統的守門人，他們决定了病人接受治療的種類及地點(醫生的辦公室、醫院、社區健康中心等)，也决定了病人獲得保健的時間。 由于病人可以自由選擇醫生，因而病人對其所接受的衛生服務具有一定的控制力，同時也通過對醫生的選擇間接地選擇他們所接受服務的醫院。

加拿大衛生服務的價格是經過省醫療協會與省政府的協商而確定的，因此對某一省的所有醫生來說，所提供的同一種醫療服務的價格是相同的。即使病人對 價格的高低很敏感，但如果醫生不想將其所提供的醫療服務價格降低到議定價格之下，則就不會有價格競爭，所以，實際上在加拿大的醫生中是不存在價格競爭的。 在允許專科醫生收取附加費用的時期，病人可以根據價格來選擇醫生所提供的服務，但禁止收取附加費用的規定使競爭機制不再起作用，反而導致排隊等侍現象的出 現。因此，如果能够引入競爭，則服務質量將會有所提高。

在缺乏價格競爭機制的情况下提供衛生服務，意味著當衛生服務供給量不足時，就會出現排隊等待現象，如病人需排隊等待接受某些住院服務。病人在等待 接受治療的所有患者中所處的位置，可以督促醫生儘快確定病人所需要的治療。假如由醫生確定病人所需要的服務，則他們也就間接决定了病人在等待服務的患者中 所處的位置和接受服務的時間。反過來，病人可以根據醫生是否具有使其儘快獲得所需服務的能力來選擇醫生。

在加拿大對排隊等待衛生服務的現象有較大爭論，如白內障晶體置換術及冠狀動脉搭橋未的等待時間，已作爲加拿大衛生保健系統可得性較低的例子。加拿 大居民缺乏獲得必要的保健服務的途徑，許多現象都可以說明這一點，如病人忍受著疾病所帶來的痛苦，甚至面對著死亡；病人不得不去其他國家尋求衛生服務。這 僅是許多現象中的兩例。排隊等待服務的成本包括生産力的降低、生活質量的降低以及爲獲得醫院服務的替代服務而導致的更高支出。

1988年安大略省等待接受的醫療服務主要是心臟外科手術。1988年5月多倫多的一位心血管外科醫生宣布，自1987年以來，已有12至13名 病人因等待服務而死亡。1988年末多倫多兩名心臟病外科病人的死亡引起了國家傳播媒介的注意。大家普遍認爲，長期的等待及外科手術計劃的多次取消是引起 病人死亡的主要原因。此外，加拿大病人爲獲得及時治療而去美國就診的現象也得到了宣傳媒介的重視。

連續的宣傳和政治上的壓力使得安大略政府進行了一項心病外科手術的調查。在調查的同時，大約有1700名安大略省居民在等待心臟病外科手術，被調 查病例的等待時間從4-8周到6個月或更長。政府及衛生服務提供者通過采取增加服務能力(每年增加大約800例心臟外科手術)和提高醫院的服務效率來緩解 這種現象。還允許約300名病人去美國進行治療，醫療費從安大略省的保險費中給予補償。到1991年1月，安大略省等待心臟病外科手術的患者已從1990 年的1800人下降到1000人，平均等待時間只有幾個星期。根據目前的服務提供能力及等待時間，安大略省政府已决定停止對去美國進行心臟病手術的病人費 用補償。

安大略省心臟病手術的例子說明，如果排隊等待問題嚴重威脅到衛生保健的質量，則省政府在評價和控制該問題時，應引入一些解决問題的適宜機制。當然 也存在其他分配衛生服務的方法，如允許病人進行選擇，而不是僅依靠公衆的呼聲來刺激政府采取及時的行動。由此可說明，單一支付者管理系統天生存在著對自身 缺點反應不敏感特點。因而病人在安大略省政策制定者調整政策之前就可能會死亡，或者不得不去美國接受治療。但是，即使提出了這個問題，等待現象仍然存在。

1．4．1．3醫療技術
加拿大生物協會聯合會表示：加拿大在研究和開發方面(特別是在衛生方面的研究)的支出水平較低。據加拿大衛生與福利部門估計，1975年加拿大用于衛生保 健研究的經費占衛生總支出的o．8％，1987年爲o．9％。很難講這種支出水平是否具有經濟效率。若要達到較高的效率，在衛生保健研究方面的支出應該高 于這個水平還是低于這個水平，是一個值得研究的問題。

加拿大的醫學研究會是支持大多數生物醫學研究的聯邦機構，它在1990／91年度的預算額爲2．415億加元(相當于1990年的1．91億美 元)。醫學研究會的重點主要是放在基礎研究上。國家衛生研究與發展項目爲醫學研究會提供了一部分有關公共衛生及衛生保健系統方面研究的資金。19． 90／91年度，國家衛生研究與發展項目的預算爲o，281億加元(相當于1990年的o．222億美元)。到1990年3月31日爲止，已有11．7億 加元用于醫學研究，1987年的支出最高，爲8．25億加元。1987年加拿大用于生物醫學研究的人均公共支出相當于1990年的lo美元，而美國在這方 面的人均支出相當于1990年的38美元。

在加拿大，省政府控制著主要醫學技術的引進。一般有省政府提供資金作爲最初的固定資産支出，當然醫院也可以從私人途徑獲取資金進行投資。爲了提供 新的醫學技術，醫院必須有相應的日常維持經費，這筆資金需經省政府同意，通過年度預算撥給醫院。因此，通過年度預算省田府可以控制購買高技術設備的醫院數 量，因而也就控制了高技術的分布。

根據對加拿大高技術分布的觀察結果，將加拿大六種高技術的可得性與德及美國(其中一些信息與法國有關)進行了比較。六種高技術爲：心臟外科手術、冠狀動脉導管插入術、器官移植．放射治療、體外碎石及核磁共振。這些資源的利用情况如下：
一加拿大人均心臟外科手術次數比德國高65％，但比美國低。
一德國人均冠狀動脉導管插入術次數比加拿大高70％，是美國的3倍。
一加拿大人均器官移植次數是德國的2倍，但低于美國。
一美國與德國的人均放射治療次數是加拿大的6-7倍。
一美國人均體外碎石次數是加拿大的6倍，德國及法國的2倍。
一美國與加拿大的人均核磁共振次數是德國和法國的2倍。

上述比較提示：與美國相比，加拿大的高技術設備較少，衛生支出更多地用在了衛生保健方面。雖然德國與法國的人均衛生支出較低。但與加拿大相比，有更多的獲得高技術的機會。

通過與美國的比較提出了一個問題：是否美國具有過多的高技術設備?一次對美國居民有關研究與開發基金如何用于8個領域(醫學、環境、能源、國防、 太空、電子、計算機和交通5輸)的民意測驗結果顯示：醫學被認爲是對社會最有價值的領域，與其他領域相比，有更多的願意增加在醫學方面的支出。91％的被 調查者表示贊成將更多的資金用于醫學研究。

列入省藥品清單中藥品對于老人和窮人是免費的，而對于其他加拿大人，藥品則不在國家保險覆蓋範圍之內，屬自費項目或私人保險覆蓋項目。對此也産生 了一些誤解，認爲藥品通常是i有成本效果的治療形式，但消費者却必須爲此支付(自費或保險金)比國家保險覆蓋範圍內的治療項目(價格爲o)更多的費用。這 是一些政策所帶來的後果，這是一些政策不利于使用最具有成本效果的治療，也延緩了醫療技術在加拿大的廣泛使用。

1．4．2目標與動機的一致性
無論在何種醫療保險體系中，病人都期望花費最少的錢而獲得高質量的服務。在加拿大，基本醫療服務的價格爲o，因此，雖然對于病人來說，接受的是免 費的衛生服務，但是整個衛生保健系統的支出却較高。根據1987年資料，加拿大衛生總支出占國內生産總值的8．8％，人均衛生保健支出爲1401美元。

加拿大的病人幷不瞭解衛生服務的價格，因沒有共付也就不必承擔一部分醫療費用，因此，衛生服務的消費者缺少約束自身消費行爲幷主動利用成本效果好的衛生服務的動機。部分病人成本意識的缺乏使得他們更多地利用衛生服務，且缺少采取减少醫療干預的生活方式的動機。

此外，病人通常缺乏能够對其所需衛生服務的數量及類型作出决定的足够信息，因而病人必須服從醫生。醫生作爲病人的代理人爲他們選擇衛生服務，而病人又常常缺乏有關代理人質量及對某一疾病是否具有其他治療方法的信息。

醫生扮演著加拿大醫療保險系統守門人的角色，他們的某些動機和行爲可導致衛生保健費用的提高。首先，醫生除了向病人提出治療方面的建議外，也向病 人提供有關保健服務的建議。由多的診斷檢查。儘管這些檢查通常對病人的健康沒有損害，但會導致過多利用醫生服務及增加病人的時間成本。在加拿大，一些醫生 要求病人爲某些大多可以自行痊愈的健康問題多次到醫院復診。另一種方法是醫生推薦其他替代性的治療方案。例如，一名兒童的耳朵發生了感染，可以用抗菌素治 療，也可以通過外科的插管治療。由于醫生采用外科治療可以獲得更多的收入，利益機制就會驅使醫生推薦外科治療而反對采用藥物治療的方法。

有證據表明，加拿大存在過度利用醫生服務的問題。一些省控制醫生費用的效果完全被醫生過度提供服務相抵消，甚至過度提供服務所增加的費用超過了對 醫生采取費用控制措施所降低費用。例如，不列顛哥倫比亞省醫生的收費水平(經過物價調整)在一定時期內保持穩定，但他們的人均服務收入(經過物價調整)却 增加了8％。

與醫生不同，醫院的資金來自于每年的總額預算。由于醫院的全部支出均來自于預算資金，因而醫院不得不控制費用。通過總額預算可以使醫院控制成本， 以達到用盡可能少的花費提供一定質量的衛生服務的目的，但有時也會出現醫院爲减少成本而降低服務水平的現象。例如，醫院用低成本的長期住院病人代替急性期 的住院病人。與後者相比，前者所需要的醫療服務相對較少，日均醫療服務成本低于平均成本。這類病人一般爲65歲以上的老年人，住院時間超過60天，這使得 醫生减少了爲短期急性期病人提供床位。總之，占床現象帶來了一個經濟學問題：衛生服務是否能够在其他地方以較低的成本提供?占床是否降低了床位更高的利用 價值?另一種控制醫院成本的措施是，省政府不僅應該對增加使用某項技術日常維持經費的必要性進行審核，也應核查新醫療技術的固定資産支出。這與美國需要證 明書的規定類似，但由于它帶來了費用的增加，在美國已基本不再使用。人爲地限制購買特殊設備的醫院數量，可以消除爲提供與該設備有關的服務而導致醫院之間 通過降低價格進行競爭的現象。一種理論認爲：資本密集型服務的重複設置(醫療設備的競爭)帶來衛生保健成本的提高。但這種理論似乎經不起細推。

1．4．3效率與公平的經濟學意義
加拿大醫療保險系統是以公平原則爲基礎的，即病人支付能力的高低不會影響衛生保健服務的可及性。加拿大衛生法中的五項國家標準(公共管理、廣泛 性、綜合性、方便性和可及性)反映了這一原則。其中，衛生保健服務提供的綜合性及廣泛性體現在加拿大居民可以獲得所有必需醫療服務的保險服務，而衛生保健 服務提供的可及性體現在居民可以免費獲得衛生保健服務(因爲付費會阻礙居民獲得基本的衛生保健服務)，這樣保證了加拿大居民可以免費利用大多數衛生保健服務。

加拿大醫療保險系統不允許私立保險提供省保險覆蓋範圍內的項目，因而在加拿大只存在一種醫療保險體制。這進一步反映了加拿大衛生保健服務的提供具有公平性，即獲得衛生保健服務的水平與支付能力無關。

醫療保險的公共籌資是以公平爲原則的，但衛生服務提供的效率也非常重要。目前加拿大醫療保險系統中存在著一些低效率現象，表現爲：
1)對醫生按服務項目支付及病人免費獲得服務導致對醫生服務的過度利用。
2)總額預算影響了急性病床位的有效利用，如果急性病人較多則會産生排隊等待現象。
3)政府對高技術采取控制措施時，幷沒有充分考慮到這些技術的成本效益。

1．5醫療保險政策分析
1．5．1概述
根據疾病和死亡資料及加拿大醫療保險系統所取得的成就，似乎加拿大醫療醫療保險體制在各個方面都令人滿意。但是，整個系統是在一種動態環境中運轉 的，環境的改變以及系統本身幷不完美的設計，導致對高成本的新醫療技術具有高選擇性，而經濟衰退及新醫學問題(如人口老齡化)的出現又使之進一步惡化。

因此，在這部分內容中，主要描述幷評價了近來省政府及聯邦政府所提出的幷且正在進行的改革。

1．5。2病人
1．5．2．1成本信息
要達到經濟學上的效率，就要求病人所消費服務的效益大于所提供服務的成本(公平性則要求在此意義上的衛生保健支出是無效率的)。而正是市場以及成本和價格信息使得資源得到了有效的配置。

加拿大醫療保險系統之所以存在一些問題，主要是由于幾乎沒有可以被迅速利用的成本信息，以及由于病人免費獲得衛生保健服務所致。病人對大多數衛生 服務的成本幷不瞭解，也不想瞭解，因而也就不可能對其所需的衛生服務先考慮成本與效益，然後再作出是否消費的决定。其實，加拿大居民幷不是免費獲得衛生服 務，因爲衛生保健資金來自于他們向聯邦政府及省政府交納的稅款，只不過加拿大居民不知道他們所交納的稅款有多少用于衛生保健。

l，5．2．2消費考付費
解决上述問題的方法之一是讓病人承擔部分費用，采用這種共付措施可以使病人在消費衛生服務時有費用意識，從而在一定程度上控制對衛生服務的利用 (假設衛生服務需求與價格呈反向變化)。當然，采用共付的方法會影響部分居民對衛生服務的可及性，因此，對于低收入居民(收入低于貧困綫)其共付比例應爲 零，而對于其他加拿大居民應有一個相對大的共付比例。但共付方法的引入違背了加拿大衛生法中所提出的可及性標準，在法律沒有被修改的情况下，對某些服務采用共付方法的省將被取消其獲得聯邦政府資金的資格。

在魁北克省，省政府曾提議采取病人自付5加元(相當于1990年的3．71美元)的措施，主要用于支付非必需性急診室服務的費用。對于能够在社區 保健中心得到解决的健康問題，如果去醫院急診室則視爲非必需服務。這項措施可以使病人更多地選擇地方性服務，提高衛生服務提供的效率。由于這項建議違背了 加拿大衛生法中所提出的可及性原則，因而聯邦政府迫使魁北克政府撤消了這項措施，該項政策也就不再繼續執行。

調查結果表明：支持采取病人付費措施的省逐漸增多。近期的一項調查顯示，有80％的應答者認爲自付5加元費用的措施可以接受。最近，各省的衛生管 理者與聯邦政府官員，在渥太華一起討論了降低各省面臨的不斷增加的籌集衛生保健資金的壓力的可能方法。在這次會議中，參加者討論了控制費用的手段之一：共 付制。實際上，一些省在聯邦政府規定範圍之外的某些服務已采取共付形式，主要是藥品，因此，在加拿大已有這方面的經驗。

采用共付形式也存在一些問題。假如只是某些治療項目采取共付形式，如抗菌素治療耳部感染(成本效益好的治療)，而其他服務仍然免費，如耳部感染的 外科插管治療，則病人就會選擇免制R務，而不管該項服務實際的成本效果。另一個問題是讓病人付費會减少對必需衛生服務的需求。由于病人支付不起所應支付的 費用，因而就不會利用所需的衛生服務，結果會導致病人病情的惡化。而且，由于延誤治療給病人帶來痛苦和不適(可能還會導致死亡)，反而使病人最終不得不利用更昂貴的醫療服務。因此，在采取病人付費政策的同時，應該向病人提供成本效果及治療計劃方面的信息。

在另一項計劃(安大略省的計劃)中提出了病人對費用的反應不敏感這個問題，幷在計劃中提出如果病人的費用超過一定水平，則向病人徵收衛生服務消費 稅和建議。例如，規定病人年衛生服務費用的上限爲5000元，如果某一病人花費了7000元，則該病人應該爲超出的2000元交稅。這也是一種共付形式。 它除了對一些不重要的衛生服務産生影響外，也會影響患有較嚴重疾病的病人對衛生服務的利用。目前還不知道這項計劃是否會被聯邦政府所接受。

1．5．2．3其他方面的信息
另一項政策的目標是改善價格和成本效果以外的其他方面的信息。在加拿大有許多省已將資金用于預防保健服務，目的是防止疾病的發生，减少對醫療服務 的需求。提供其他方面信息的目的是讓加拿大居民瞭解有關特殊生活方式的成本及效益的信息，以改變不良的生活方式，如吸烟、酗酒、藥物濫用及對性問題的不謹 慎，都會對健康産生不利影響；而良好的飲食結構和適宜的運動將會使健康狀况得到改善，從而减少居民對醫療服務的需求。

對于病人來說，具有良好的信息可以增加他們對治療措施的選擇性。例如，有關特殊疾病的電視節目可以幫助病人選擇治療方法。一個電視公司曾製作過有 關詳細描述診治過程(從發現症狀到外科治療)的危險性及有益之處的節目。早期的經驗表明這種方法十分重要。在美國，丹佛皇家醫學團體的成員觀看了醫生提供 的有關前列腺診治方面的錄像後的第一年，前列腺手術率增加了44％。

1．5．2．4老年人
加拿大存在的另一向題是由于人口老齡化對衛生保健費用的潜在影響。加拿大的老年人(65歲及以上)一直在穩定地增加；，預計到下一個世紀仍會繼續 增加。例如，1981年加拿大名人在總人口所占的比例爲9.7%，預計到2011年將增加到15．5％。加拿大人口增加的速度高美國、德國、法國或瑞典。

儘管加拿大大老年人口的不斷增加是毫無疑問的，但老年人口對衛生保健系統的影響仍存力論。11些人認爲老年人口的增加將導致衛生保健費用的升高，甚至可能會導致加拿大衛生保健統的崩潰。但也有人預測老年人口的增加不會帶來很多不良的後果。

近期一份有關健康與福利、社會問題、老年問題和婦女狀况的報告贊成後一種觀點，但也議：由于預計未來老年人口的相對增多，應改革老年人口的衛生服務提供。 報告還强調了用更的社區衛生服務與家庭保健服務代替衛生機構所提供的服務。在此報告提出之前已有一些迹象明，許多老年人都在花費相對較高的醫療機構接受服 務，而這些服務完全可能用花費較少的家保健服務替代。

此外，報告也提出了老年居民對于處方藥的利用問題。老年人及低收入者的處方藥通常包在省健康保險的覆蓋範圍之內。據國家老年問題咨詢委員會報告， 大約40％的老人急診及10％20％老人住院直接或間接地與藥物治療的過度利用或不恰當的利用有關。加拿大的老年居民每人每年的處方數爲33張，而美國僅 爲7張。藥品的過度利用除對老年人健康産生明顯的不利響外，也會導致較高醫療費用。這個問題可以通過减少省保險計劃中老年人的藥品預算及避免供不適宜的藥 物治療來解决，從而達到降低衛生保健費用的目的。

1．5．2．5排隊等待問題
因排隊等待接受某項服務而加重病人的經濟負擔，是需要進一步討論的問題。近期的一項查表明，1％的加拿大居民在等待接受某項衛生服務，其中一些人不得不去美國進行診治，因而致較高的醫療費用。

總之，由于價格信號的缺乏，在加拿大衛生保健服務的提供過程中信息不足。因而，政府擔了管理衛生服務提供的角色，即政府作用代替了市場作用。在這 一點上，各省政府已意識到存在的排隊等待問題，有時也采取一些解决問題的相應措施。但加拿大衛生保健系統中存在著僚主義，解决問題的速度較慢，這給原本缺 乏市場信號的單一支付者系統又帶來了管理方面的存在的排隊等待問題，有時也采取一些解决問題的相應措施。但加拿大衛生保健宜僚主義，解决問題的速度較慢， 這給原本缺乏市場信號的單一支付者系統又帶來問題。

1．5．3支付者
1．5．3．1管理成本
有證據表明單一支付者系統(如加拿大)的管理費用和運轉費用低于多支付者系統(如：美國)。根據1985年的估計，美國衛生保健支出的6％用于預 付和管理，而加拿大僅爲1％。美國立保險的運轉費占保險賠償金的12％一34％，在加拿大僅占1％左右。據估計，1987年在美國轉費及廣告支出占醫生服 務總支出的25％一48％，加拿大爲18％一34％。美國的醫院管理費支出的20％，加拿大爲9％。這主要是因爲單一支付者系統補償合理，沒有出售各類保 險單、廣告、徵收保險金及評估風險等方面的支出，因而管理費用較低。

但是，已有人提出如果采用適宜的費用測算方法，單一支付者系統在費用方面幷不具備這：多優點。有人指出，對費用的估計沒有包括加拿大衛生保健系統 中其他尚未被統計的運轉費用，包括病人的時間成本(由于控制醫生的費用導致多次短時間診治的現象增多)，排隊等待外科治療；至得不到治療而導致勞動能力及 生活質量的下降，以及衛生資源利用率低所導致的資源浪費。；入調整了所有運轉費的財務統計方法，結果表明：加拿大單一支付者系統的實際運轉費用高于前面的統計數字。

1，5．3．2减少聯邦政府的衛生支出
由于聯邦政府對各省衛生投入的减少，省政府開始感到控制費用的問題迫在眉睫。根據加拿大衛生法，住院及門診服務應在省健康保險覆蓋範圍之內。許多 省還提供其他方面的健康保險，如老年人的藥品服務、兒童的牙科服務。但近來，由于各省削减衛生經費，導致這些項目的保險覆蓋範圍縮小。例如，大約五年前， 安大略省和魁北克省爲老年人支付所有的藥費，而不列顛哥倫比亞省采取起付綫加共付的保險方案，設定起付綫爲250加元(相當于1990年的225美元)， 超過起付綫的藥費由居民自付20％，省政府付80％。新布倫茲維克省也曾實行老年人的處方藥費超過7加元(相當于1990年的6美元)的起付綫以後由省政 府給予全部補償的措施。但現在安大略省已减少了健康保險所覆蓋的藥品範圍，約爲過去75％。1992年5月15日魁北克省開始采用共付的方法，每張處方病 人自付2加元(相當于1990年的1．48美元)，年藥費的最高自付額爲100加元(相當于1990年的74美元)。不列顛哥倫比亞省設置了400加元 (相當于1990年的297美元)的起付綫，而新不倫瑞克省則取消了對處方藥品的保險(貧困者除外)項目。新斯科夏省和薩克其萬省也减少了對老年人藥品的補償。

魁北克省所采取的另一種費用控制措施是减少保險所覆蓋的兒童牙科服務。過去政府爲15歲及以下的兒童提供牙科服務保險，而現在年齡範圍已縮小到10歲及以下。

1，5．3．3預防保健服務
聯邦政府正在將衛生服務的重點從醫療服務向預防服務和健康促進服務轉移。在1991年的報告中，聯邦政府提出了如下建議：
1)聯邦及省內務部門的咨詢委員會應提出改變不良健康行爲的發展戰略，如减少或取消香烟産品、酒精及劣質食品的生産，從而减少這些危險因素對兒童及年輕人健康的影響，如低出生體重、胎兒酒精徵候群。
2)盡可能淘汰香烟産品的推銷與廣告。
3)酒精飲料的廣告宣傳應對其産品所帶來的後果負責。
4)酒精飲料上應注明孕婦禁用或慎用。

自1970年以來，加拿大政府在各種場合都鼓勵采取健康促進或預防保健措施。聯邦政府衛生與福利部199l／92年度提供了1．2％的衛生預算資金(o．849億加元)用于健康促進服務，83．8％(58億加元)用于健康保險。

根據世界衛生組織的模式，加拿大健康促進的重點應放在改善與居民健康有關的物理與社會環境上，如環境污染、暴力、交通事故和精神壓力等。在一份 1974年的聯邦政府文件”加拿大衛生的新前景”中指出：衛生保健系統僅僅是四個决定健康的主要因素之一，其他三個决定健康的因素爲生物學、環境和生活方 式。1986年”人人享有健康”中描述了未來改善加拿大居民健康狀况的健康促進規劃。1986年”渥太華健康促進憲章”中提出了健康促進的五項戰略：制定 衛生政策，建立有助于健康的環境，加强社區服務，發展個人技能，以及衛生資源的重新分配。

1．5．4初級衛生保健部門
加拿大衛生保健系統內存在著一些與初級衛生保健服務有關的問題，包括對門診服務的過度利用、醫生數量過多以及分布不當。

加拿大醫生的收入來自于省政府衛生部門，主要根據他們提供的服務按服務項目對其進行補償。每年省政府與省醫療協會一起制定服務收費標準。在此過程 中雙方權利相等，但在協議過程中究竟哪一方占主導地位則很難評價。政府作爲醫生提供服務的支付者，在協商價格的過程中不醫生更容易占有支配地位，但有可能 導致醫生的罷工。

僅從價格制定上很難控制醫生服務的總支出，因爲儘管控制了服務的價格，但不能控制服務質量，也不能控制對門診服務的利用量。例如，1971／72 年度到1983／84年度，醫生費用的年平均增長率爲1．7％，低于消費價格指數，在此期間總體上落後于消費價格指數18％。但在同一時期，對醫生的平均 利用率增加了1．4％，但經價格調整以後醫生的平均費用(價格乘以利用次數)却下降了3．4％。顯然，降低費用增長所帶來的效果大多被對服務利用的增加所 抵消。

加拿大衛生保健系統對醫生的影響，部分專家撰文指出：應向加拿大衛生保險計劃的制定者們提出警告，在加拿大衛生保健系統中的主要受益者是該系統內 的醫生，而這點幷不爲人們所知。政府管理的衛生保健系統給醫生提供了通過附加收費(現已被禁止)或提供不必要的服務來增加收入的機會。直到1984年政府 才限制醫生采取收取附加費用的行爲，以控制他們的收入，但對他們仍然根據商議的價格按所提供的服務項目付費。由于禁止收取附加費用，醫生增加收入的途徑只有多提供服務。在安大略省禁止收取附加費用的措施實施後的兩年(1986-1987年和1987-1989年)內，平均每一位醫生所提供的服務增加了近 2．5％，但在此前七年平均年增長率僅爲1．2％。

各省都已采取各種方法，試圖解决對醫生服務過度利用的問題，主要有兩種方法：”門檻”和”封頂”。對于前一種方法，各省都采取了允許增加利用的措 施，但若費用超過了”門檻”綫(支付給醫生協會的資金量)，至少由醫生自己承擔一部分由于服務量增加而增加的費用。如果費用超過了”門檻”綫，省政府將采 取下面三種方法中的一種來處理發生的過多支出。

1)根據具體情况减少第二年應增加的經費。
2)臨時抽調專業人員在一定時期內從事降低醫療費用的工作。
3)對于已發生的費用按一定比例支付。

“門檻”方法幷不直接影響每一位醫生的收入，但它可以控制支付給所有醫生的總資金量。已有四個省(不列顛哥倫比亞省、曼尼托巴省、薩克其萬省和安大略省)采用了這種方法。

目前，只有魁北克省采用了”封頂”方法。這種方法建立了通科醫生個人收入的封頂綫，同時也建立了通科醫生和專科醫生所提供服務總支出的封頂綫，可 以直接控制通科醫生的收入。與其他省不同的是，在協商價格時要考慮醫生的收入水平，這樣收入被轉化爲一種特殊的報酬增加量。由于采取了個人收入及總支出封 頂的措施，通科醫生的收入得到了控制。省政府建立了四個季度的封頂綫，一旦費用超過了封頂綫，通科醫生就要自己承擔提供額外服務所需費用的25％。對于專 科醫生，省政府計算了他們12個月的收入標準。與通科醫生不同，該收入標準幷不用于决定專科醫生個人的收入水平，而是用于計算專科服務總支出的封頂綫。

國家標準委員會建議開展一些研究，以尋找對醫生的其他補償方法，如根據人頭付費，或按工資支付，這些是改變醫生支付方式的主要形式。目前所實行的 按服務項目付費的方法是一種後付制，按人頭支付或按工資支付工資屬預付制。在預付形式下，醫生的收入在爲病人提供服務之前就已經確定，這樣可以减少爲病人 過度提供服務的現象，但利益機制也會促使醫生爲病人提供盡可能少的服務，甚至應該提供的服務也不提供。因此，若采用預付制，應制定相應的保證服務質量的計 劃。

校服務項目補償本身就會帶來過度提供服務的問題，而醫生增加服務的提供量又會使這個問題更加嚴重。自1965年以來，每年醫生的增加速度均高于人 口的增加速度。根據觀察，某種形式的總額預付對費用控制幷沒有産生很大的影響，如果醫生增加服務提供量，費用控制方法充其量只能使部分費用得到降低。爲此 一些省已采取控制醫生提供服務數量的措施。例如，魁北克省和曼尼托巴省已采取一些措施限制醫學院校的招生人數；不列顛哥倫比亞省試圖通過限制獲得省健康保 險補償資格的醫生人數來解决這個問題，但是後來，根據憲法這項政策被取消。

在加拿大，除了醫生數量過多外，醫生在地理上的分布也不合理，城市地區的醫生數量過多，而農村地區則醫生短缺。爲了改變這種不平衡狀態，魁北克省 已經建立了吸引醫生到需要量最大的地區工作的制度，如省政府確定了各地區對新增加醫生的最小和最大需要量。如果一個地區不再需要增加醫生數量，則去該地區 工作的新醫生只能從省政府那裏獲得70％的費用補償：反之，在需要增加醫生數量的地區，新醫生可以從省政府處得到120％的保險金補償，五年後則可以無條 件地在城市地區開業。這項制度的建立對魁北克省今後的十年都會産生影響，醫生分布似乎可以達到預期的效果。1990年7月，新不倫瑞克省也開始了一項類似 的計劃。

1，5．5醫院
醫院服務方面存在的主要問題是占床。加拿大是通過總額預算向醫院進行支付的，這種支付方式鼓勵爲急性病人提供服務的醫院接受不需要高强度醫療服務 的低成本病人住院，而不願意接受對醫療服務需要量較大的急性病人。對美國及加拿大兩個省老年病人住院日的分析，也說明了在加拿大存在著占床現象。1985 年美國醫院1％的老年病人住院時間超過了60天，而加拿大的魁北克省和曼尼托巴省則分別爲2．9％和5．o％，明顯高于美國。

占床是醫院考慮自身利益所帶來的一種行爲後果，這種現象的出現，是由于總額預算方法偏離了原來試圖鼓勵醫院降低成本、防止過度提供服務的目標，反 而導致衛生保健資源的利用效率降低。在醫院占床的老年病人可以在家中、其他的專門機構(如社區健康中心)或針對慢性病的長期保健機構中，以較低的成本得到 治療。最近的一份報告提出：有必要對公共資金進行重新分配。一些人建議應將衛生保健資金從高成本的醫院服務向社區及家庭保健服務轉移。

占床現象的存在使排隊等床問題更加嚴重，這種排隊等待現象是加拿大衛生保健系統的資金依靠政府分配而不是依靠市場所帶來的必然結果。排隊等待接受 衛生服務對健康的影響程度是政策制定者所關心的問題。在加拿大除占床因素以外，還有一些因素也會導致排隊等待現象的出現，如醫療技術廣泛應用的速度較低。 在加拿大，幾乎所有的高技術都被用于教學醫院，這主要是由于購買醫療設備的資本文出需要得到省政府的批准，而非教學醫院很難得到購買設備的許可。結果導致 資本密集型的新技術在加拿大的應用遠遠低于美國。毫無疑問，各省將繼續控制高技術的利用，幷作爲控制費用的一種手段，醫生將决定病人對這些服務的利用，很 可能會使排隊等待問題進一步加重。

在安大略省心臟外科手術問題已得到圓滿的解决，但排隊等待現象依然存在。一些人已經認識到加拿大衛生保健系統的資源分配不是依靠市場的作用，建議 可以引入市場機制，以便更好地管理和控制衛生服務的提供。例如，爲了解决排隊等待問題，最好能够提供醫療或外科診治程序及質量方面的信息，以便使病人可以 判斷接受診治所獲得的效益是否能够大于成本或風險。

1．5．6藥品
加拿大最近將工作的重點放在加强知識産權保護方面，這與許多其他國家在保護知識産權方面所做的工作相一致。1987年，加拿大政府在加拿大專利法 中限制藥品許可證的發放，以鼓勵藥品製造者在加拿大投入更多的資金。結果藥品公司增加了在藥品方面研創的投入，從占銷售額的4．7％增加到1991年的 9．7％。

新的議案除取消了藥品許可證外，還强調了知識産權的保護，但也進一步限制了公司在價格方面的自主權。此外，取消藥品許可證使專利藥品價格核審局的 權力有所增加。新專利藥品在加拿大的價格已經成爲一件重要的事情。專利藥品價格核審局權力的擴大，使之可以要求藥品公司交回其從”不公平”的藥品價格中所 獲得的收入，這也加强了加拿大政府對藥品價格的控制。

加拿大已經承認了在關稅與貿易的一般協議中所提出的知識産權議案。鑒于在其他國家(如法國、意大利、日本、墨西哥和美國)因改善專利保護而帶來競 爭的增加，顯然如果加拿大仍然保持在藥品研究開發方面的競爭，就應該在與省及私人部門協商後的數月內，提供熟悉受各國競爭者歡迎的專利保護條例的投資者。

加拿大具備許多適宜于在生物醫學方面投資的特點，它是一個高質量的有技術的社會，且政治穩定。近來在改善加拿大專利法方面所到得的成績表明，政府正在在鼓勵私人部門進行藥品研究與開發方面作出努力。

1．5．7其他
應該支持在三個方面的應用研究：利用的評價或質量保證，服務的提供系統和管理系統，以及技術評估。通過對利用的評價有助于支付者對醫生進行治療成本效果方面的培訓。

如果加拿大現行的衛生保健體制可以導致對衛生服務的過度利用，那麽在與美國比較評價利用情况的結果時則存在著爭議。假定改變對醫生的支付方式，從按服務項 目支付變爲按人頭支付則今後的重點就會放在提高服務的質量上。要達到此目的，應該有一個質量保證計劃。由于單一支付者可以獲得大量的信息，幷用這些信息評 價所提供服務的類型及最終的效果，因而，能够有效地開展服務利用評價和質量保證方面的工作。

對于技術方面的評估，一些學者提議建立國家衛生技術評估委員會，以保證能够及時地獲得有關最初所采取的對策及以後的利用情况方面的精確信息。建立 國家級的機構，以促進加拿大技術評估的創立與發展。這項建議是對評價被認識到的需要以及宣傳重要技術革新所産生的反應。單一支付者系統(如加拿大的衛生保 健系統)限制選擇，因此，掩蓋了影響資源流向的信號，結果中央管理者不得不嘗試采取一些方法，以實現本應通過競爭來達到的許多目標。

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